体外循环不停跳冠脉搭桥术治疗42例重症冠心病的临床观察.pdfVIP

前 言 引起的副作用，不用体外循环可以降低出现神经系统并发症、肾功能不全、出血和 [23-25] [26] 炎症反应的风险 ，且两者的早、中期血管通畅率相似 ，近年来 OPCAB 有逐 渐替代CABG 的趋势。尽管目前在行OPCAB 手术过程中借助心包牵引线和心脏稳 定装置能充分地显露手术区域，从而用于治疗多支血管病变的患者，但在暴露回旋 [27] 支血管时血流动力学仍会受到极大影响 ，这是因为冠状动脉稳定器的压力压迫左 [28] 室侧壁，导致左室舒张末容积、每搏输出量以及心输出量的减少 。另外严重左心 功能衰竭的患者往往伴随着明显的心肌水肿，在心脏搬动时，主动脉瓣、二尖瓣关 闭不全加重，会引起左室舒张末压的增高或室颤，使OPCAB 的危险性进一步增加。 还有一些类型的冠状动脉病变不能采用OPCAB，比如冠状动脉血管的弥漫钙化，较 深的心肌内血管，靶血管直径＜1.5 毫米，严重的心脏扩大者只有在心脏松弛甚至停 [29] 跳下才能得到高质量的血运重建 。很多医生对该类患者手术时往往选择术前放置 IABP 和体外循环机“湿备” 以降低由于血流动力学不稳定而增加的并发症发生率和死 亡风险，并要求有经验的OPCAB 麻醉医师熟练的使用增强心脏收缩力的药物和升压 药物以维持血流动力学的稳定。但既便如此也难以避免临时紧急改为体外循环这一 情况发生。我们总结了近一千例OPCAB 手术，因术中压迫及搬动心脏导致血流动力 学的不稳定而被迫临时改为体外循环的 19 例患者中，围术期死亡 9 例，死亡率为 47 ％，占总死亡人数的43 ％（9/21 ）。说明从OPCAB 临时紧急改为体外循环相当凶 险。 冠心病发病率呈逐年上升趋势，外科医生面临越来越多的重症冠心病患者。左 心室收缩功能严重低下的冠心病患者，进行手术时应有严格的选择性，术前存活心 肌的检查与判定对患者的术后效果至关重要。对已不符合手术适应证，病变已进入 终末期心脏病范畴者，则应考虑心脏移植。但目前等待供体的时间及供体的来源常 导致这一方案直到患者病危时仍不能实现。有些新的方法引起了不少临床医师的关 注，并在不断的进行研究或被试应用于一些传统方法治疗无效的病例中。重症冠心 病外科治疗的新的治疗方案有：治疗性血管增生；激光心肌血运重建术或称激光心 肌血管再造术（TMLR ）；细胞治疗；分子搭桥术。严重心衰的外科治疗有：二尖瓣 几何成形术；心室成形术；部分左室成形术；部分左室切除术；动力心肌成形术； 新兴生物医疗装置循环辅助装置；全人工心脏等，但有些仍在实验过程之中，疗效 有争议。供体的短缺及严重左心衰患者的增多，目前重症冠心病患者更多选择的治 疗方案为冠脉搭桥术。 严重左心功能低下 （EF ＜0.30 ）是冠脉搭桥术的独立危险因素，进行体外循环 CABG，其死亡率和并发症的发生率都较正常左心功能的患者高；由于血流动力学不 稳定，严重心律失常或目标血管显露困难等，OPCAB 技术往往不能彻底的完全再血 管化，手术风险或并发症增多；体外循环辅助下心脏不停跳技术可以降低手术风险， —5— 万方数据 新疆医科大学医学硕士学位论文 减少心肌缺血损害，能完全再血管化，并且有较好的近期疗效。手术的效果取决于 患者存活心肌数量的多少和冠状动脉、桥血管质量以及能否完全再血管化，若存活 心肌较多，血管质量较好，冠脉搭桥术则能稳定和改善这些病人的左心室功能，尤 其左心室功能不全的病人有间歇性缺血症状，而无或只有很轻的充血性心力衰竭的