26章治疗慢性心功能不全药2.ppt

第二十五章 抗慢性心功能不全药 三峡大学医学院药理 陈超 1. 收缩功能障碍：表现为心肌收缩性下降，伴有收缩成分减少；心肌细胞对能量的利用发生障碍。收缩功能障碍可用正性肌力药，如地高辛等治疗，以改善收缩功能。 舒张功能障碍可用?-受体阻断药、ACEI、及钙拮抗药如氨氯地平等，他们能抑制心肌肥厚，提高心室顺应性而改善舒张功能。 同时左心室舒张末压（LVEDP）、右房压（RAP）和右室舒张末压（RVEDP）升高，且与病情严重程度相关。 7. PGI2： 也是重要的内源性血管扩张物质， CHF患者血中浓度增高，能减轻前后负荷，改善心泵血功能，有利。 ?现代治疗CHF的目标还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者的生存期，且能降低CHF者的病死率和改善预后。 6. 其他治疗CHF的药物： （1） 非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。 （2）钙拮抗药：氨氯地平等。 基础研究也证明，ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室的重构（ventricular remodeling)等。 ③Ang II还能激活丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK），后者催化核蛋白磷酸化，终使RNA多聚酶II磷酸化而得以调节细胞周期中重要的基因而促进细胞生长。 Ang I Ang II captopril ACE 　　　诱导 原癌基因c-myc、c-fos、c-jun表达 心室肥厚构型重建 证明卡托普利治疗CHF及心肌梗死后心衰均有良好疗效，能降低发病率与病死率。 结论: 氯沙坦对老年心衰患者的疗效较ACE抑制药为优，降低病死率明显，且不良反应较少。 另外，它还可阻止心肌摄取NE，使之游离于血浆而诱发冠状动脉痉挛和心律失常，并导致心肌肥厚、血管损害、内皮细胞功能不全，最终导致心肌间质纤维化而影响心功能。 （3）严重CHF伴腹水者，常与ACE抑制药及地高辛合用。 （3）通过抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷； （4）还可减慢心率，减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。 如应用 ?-受体阻断药时撤除原有的治疗措施，或这些措施力度不够，均可导致?-受体阻断药的治疗失败。此外，还要正确选择病种，对扩张型心肌病CHF的疗效最好。 正性肌力作用表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心肌收缩有力而敏捷。 强心甙中毒时会引起各种心律失常，心电图也会出现相应的变化。 ②心房扑动：地高辛缩短心房ERP，首先使心房扑动转变为心房纤颤，再发挥治疗心房纤颤的作用。 ［不良反应及预防］ １、毒性作用的表现： ①胃肠道反应，注意鉴别诊断； ②神经系统反应及色视障碍； ③心脏毒性反应，各种心律失常，注意鉴别诊断； ２、毒性作用的防治 预防：首先要明确中毒的诊断，包括： ①根据ECG的变化与临床症状作出初步诊断； ②测定强心甙的血药浓度，地高辛3.0ng/ml、洋地黄毒甙45ng/ml以上可确诊为强心甙中毒； （3）利多卡因，解救室性心动过速及心室纤颤； （4）对危机生命的极严重中毒者iv.地高辛抗体Fab片段，每80mg Fab能拮抗1mg地高辛。 　即按照半衰期给药，每经过一个半衰期给一次药，每次给予恒定的量，经过4~5个半衰期，血药浓度就达到稳态浓度。 目前认为地高辛等强心苷类的治疗适应症确已较前为少。但对有症状的收缩功能障碍者，轻度CHF窦律患者，仍是可选用的药物之一。 常用的药物有：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等。 （一）儿茶酚胺类 不宜用于CHF的治疗。 1. ?-受体激动药：沙丁胺醇、普瑞特罗等； 2. ?-受体部分激动药：扎莫特罗； 3. 多巴胺（dopamine): （二）磷酸二酯酶（PDE III）抑制药 PDE抑制药通过抑制PDE III而明显提高心肌C内cAMP含量，后者增加心肌收缩性，扩张动、静脉，特别对静脉容量与肺血管床扩张明显，是一类正肌扩管药。 在动物实验和临床研究中，已证实氨氯地平尚有抗动脉粥样硬化、抗TNF-?及IL（白介素）等作用。 可长期应用于治疗左室功能障碍伴有心绞痛、高血压的患者。也可降低非缺血者的病死率。 [体内过程] 地高辛代谢转化不多，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成不同产物。 二氢地高辛的生成有赖于肠道细菌Eubacterium Lentum的存在，红霉素、四环素等抗生素抑制肠道细菌的生长，将减少二氢地高辛的生成，提高地高辛的血药浓度而增强其疗效。 地高辛的t1/2为36小时。 [临床应用] CHF：理论上讲凡CHF的患者都可用地高辛，其中伴有房颤者是地高辛的最佳适应症。对肺源性心