zxyARDS研究进展.ppt

解 读 ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或 大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过 高，加重肺及肺外器官的损伤。 气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导 致呼吸机相关肺损伤。 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非 ARDS的治疗目标。 推荐意见 8 可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）  解 读 充分复张ARDS塌陷的肺泡是纠正低氧血症和保证 PEEP效应的重要手段 。 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP 递增法及压力控制法（PCV法）。 肺复张手法的效应受多种因素影响。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性 ARDS。 推荐意见 9 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有 条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转 折点压力+2cmH2O来确定PEEP （推荐级别：C级） 解 读 应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 推荐意见 10 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）  解 读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS 患者肺重力依赖区的通气，改善通 气血流比例失调，改善氧合。 推荐意见 11 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应 采用30-45度半卧位（推荐级别：B级） 解 读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失， 机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道， 导致VAP。 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高54度以上） VAP的患病率分别为34%和8%。 推荐意见 12 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患 者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气 （推荐级别：D级）  推荐意见 13：对机械通气的患者，应制定镇静方案。14：对机械通气的患者，不推荐常规使用 肌松剂。 推荐意见 15 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制 性液体管理，有助于改善患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 解 读 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显 著相关，且对于创伤导致ALI/ARDS患者，液体正平衡 使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机 械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生 推荐意见 16 存在低蛋白血症的患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） 解 读 ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 对存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 推荐意见 17 不推荐常规应用糖皮质激素防治ARDS（推荐级别：B级）  解 读 全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。 研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 推荐意见 18 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 (推荐级别：A级）  推荐意见 19 补充二十五烯酸（EPA）和γ-亚油酸，有助于改善患者氧合，缩短机械通气时间 （推荐级别：C级） Thank you very much! * * * 机体通过呼吸不断地从外界环境中摄取氧并排出二氧化碳。呼吸包括三个基本过程：①外呼吸：指肺通气（肺与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）；②气体在血液中的运输；③内呼吸：指血液与组织细胞间的气体交换，以及细胞内生物氧化的过程。 本章重点讲述呼吸衰竭，而呼吸衰竭是外呼吸功能的严重障碍导致的病理过程。 一、肺通气功能障碍 （一）限制性通气不足 吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足 原 因 呼吸中