病历标准(3.30).pptVIP

病历评分标准（2010版）及需要注意的问题 浙医二院医务部 徐志豪 首页 各项目填写完整、正确、规范：0.5分/项 ； 过敏史不准确 ：扣1分 ； 关键是不能缺项！ 入院记录 一般项目 ：扣0.5分/项 ； 主诉 ：不超过20个字，能导出第一诊断 ； 现病史 ： 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既往史 ： 缺食物、药物过敏史，扣2分 。 入院记录 体格检查 ： 体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。 诊断： 1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据记录。 入院记录 入院记录在24小时内完成 ；不按时完成的扣10分。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 24h内审核签名。 首次病程录 a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。 e.打印病历无执业医师签名扣5分。 上级医师查房记录 主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。 每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录 ：拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。 上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。 对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 应有的查房次数缺1次扣2分。 日常病程记录 入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。 病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。强调抗生素、病理检查结果。 记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 非执业医师书写的，须有执业医师（24h内）修正、审核、签字。 有创诊疗操作记录 有患者知情选择同意书 ； 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。 操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。 知情同意书（缺扣10分） 1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。 2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。 3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。 4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。 5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。 围手术期记录 术前须有主刀查房记录 ； 术前小结 ； 术前讨论记录 ； 手术知情同意书（要有替代的医疗方案） ； 凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。＞200元材料使用等。 术中改变预定术式，须有术中谈话记录 ； 手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。 围手术期记录 手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 术后首次病程