表2第三届湖南慈善奖最具爱心捐赠企业申报表-附件3.doc

附件3 表2 第八届“中华慈善奖”最具爱心捐赠企业申报表 一、候选企业基本信息 候选企业基本信息 企业名称： 企业性质：（请在相对应的选项中划“√”，单选） □ 国有及国有控股企业 □ 民营企业 □ 港澳台及外资企业 □ 其他 （请注明） 企业总部所在省份、城市（外资企业请填写企业总部所在国家）： 所属行业：（请在对应的选项中划“√”，多选） □ 教育 □ 采矿业 □ 制造业 □ 建筑业 □ 金融业 □ 制造业 □ 房地产业 □ 国际组织 □ 农林牧渔业 □ 批发零售业 □ 住宿餐饮业 □ 租赁和商务服务业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织 □ 居民服务和其他服务业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 水利、环境和公共设施管理业 □ 卫生、社会保障和社会福利业 □ 信息传输、计算机服务和软件业 □ 电力、燃气及水的生产和供应业 □ 科学研究、技术服务和地质勘查业 员工规模：（请在相对应的选项中划“√”，单选） 500人以下 □ 501-1000人 □ 1001人-2000人 □ 2001人-5000人 □5000人以上 企业法人代表： 法人工作职务： 上一年度企业利润（万元）： 企业网址： 企业联系人信息 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系人电子邮箱： 联系人通信地址： 二、企业捐赠信息（单位：万元） 2012年度捐赠总额 其中：捐赠现金及有价证券 捐赠物资折价 历年累计捐赠总额 其中：捐赠现金及有价证券 捐赠物资折价 2012年企业志愿服务 人次 志愿服务时间 小时 捐赠时间 捐赠现金 （万元） 捐赠物资折价（万元） 接收方名称 捐赠用途或 项目名称 是否减免税 凭证编号 注： 1、 捐赠时间范围为2012年1月1日---2012年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2012-11-21。 2、 表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。 3、 捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。 4、 是否减免税：请请根据候选企业捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。 5、 此表可根据需要加页。 三、企业慈善战略（选填） 企业是否有企业社会责任部门（CSR部门）： 有企业责任部门（CSR部门） 没有专属部门，属 部门分管（请填写名称） 企业是否成立非公募基金会： □ 是 （请填写名称） □ 否 企业是否设立冠名基金： □ 是 （请填写名称） □ 否 基金挂靠组织名称： 基金会成立日期： 负责人姓名： 负责人职务： 负责人电话： 负责人手机： 负责人传真： 负责人电子邮箱： 邮编： 基金会网站： 基金会通信地址： 四、主要贡献事迹及近三年内所获荣誉 主要慈善贡献及事迹（1、有故事情节的需详述，以便电视展播；2、可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。） 三年内所获荣誉 相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。） 证明材料清单 注： 1、 必须提供：企业捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件及扫描件）； 2、 必须提供：企业照片和企业Logo。其中，企业照片不少于5张，格式为JGPE格式，单张照片大小大于1M 3、 可选提供：媒体报道、所获荣誉、企业近年社会责任报告或可持续发展报告、慈善战略规划或慈善捐赠/活动相关文案、媒体报道材料 、相关音像资料（光盘或视频文件）等； 4、 证明材料可邮寄或在线上传压缩包。上传的压缩包分为按照“候选企业名称+捐赠凭证、荣誉证明、照片视频、其他材料”命名打包上传。 六、承诺 （自荐人） 本人同意作为中华慈善奖候选对象参与评选。 自荐人签名（公章）： 日期： 联系人： 联系电话： （推荐机构）