新生儿高胆红素血症诊疗规范要点.doc

沙坪坝区人民医院儿科 新生儿高胆红素血症诊疗规范 【概述】 新生儿高胆红素血症又称新生儿黄疸，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，可以是新生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可导致胆红素脑病，造成神经系统的永久性损害，甚至发生死亡。 【病史要点】 1、黄疸出现时间及特点：黄疸出现在生后24 小时内、进展快，首先考虑新生儿溶血症；2～3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症；4～7天考虑母乳性黄疸、败血症可能性大；7天常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起；发展速度快或面色苍白，提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。 2、询问神经系统表现（胆红素脑病）：吃奶差、吸吮无力，嗜睡，尖叫、抽搐、发热、呼吸暂停等。 3、大小便颜色：白陶土便提示胆道阻塞，尿色深（尿胆原、尿胆红素高）常提示肝炎和胆道闭锁。 4、易感因素：有无围产期缺氧、感染史，摄入不足（开奶延迟、体重明显下降），胎便排出延迟或便秘，是否用过引起黄疸的药物。 5、家族史：前几胎有无患新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史。母亲有无肝炎史。 6、母妊娠史：既往有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破、产程延长等产时感染危险因素。 7、喂养及环境：是否纯母乳喂养、人工喂养或是混合喂养。是否接触过樟脑丸、vk3、vk4、磺胺、水杨酸盐等易致溶血的物质。 【体格检查】 1、可根据皮肤黄疸的分布可初步估计血清胆红素水平：头颈部，100umol/L（±50）；躯干上半部，150umol/L（±50）；躯干下半部及大腿，200umol/L（±50）；臂及膝关节以下，250umol/L（±50）；手足心，250umol/L（±50）。 2、注意肝脾大小和质地。 3、有无贫血及感染相关体征：有无皮肤黏膜苍白、头部包块、瘀斑瘀点；有无脐部、皮肤粘膜感染灶。 4、神经系统体征（胆红素脑病）：肌张力和原始反射有无增强、减弱，有无双眼凝视、角弓反张。 【辅助检查】 1、急查胆红素水平：包括血清总胆红素、直接胆红素。 2、常规检查：血常规、血型、网织红细胞、PCT(降钙素原)、CRP、血培养、TORCH筛查、肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、听力筛查。 3、备选检查：（1）疑诊新生儿溶血病：至上级医院行新生儿溶血筛查。（2）疑诊呼吸道感染时作胸部X片、痰涂片、痰培养检查；必要时尿培养、脑脊液检查。（3）疑诊肝胆道疾病，肝胆道超声，肝炎病毒标志物检测。（4）、疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因。（5）疑诊胆红素脑病，行头颅CT，必要时上级医院行MRI或听觉诱发电位（BAEP）。 【诊断要点】 1、生理性黄疸 特点为：（1）一般情况良好（2）足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周。（3）每日血清胆红素升高85umol/L或每小时0.85umol/L。 2、病理性黄疸 特点为：（1）生后24小时内出现黄疸；（2）血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（见《儿科学》第八版 P120 图7-11 胎龄35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准），或每日上升≥85umol/L;（3）黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周 (4)黄疸退而复现；（5）血清结合胆红素34umol/L。具备其中任何一项者即可诊断病理性黄疸。 3、病理性黄疸的原因 （1）胆红素生成过多：红细胞增多症？体内出血？同族免疫性溶血？感染？肠肝揗环增加？母乳喂养？红细胞酶缺陷？红细胞形态异常？血红蛋白病？ （2）肝脏胆红素代谢障碍：窒息、缺氧、酸中毒及感染？家族遗传性疾病？药物？甲状腺功能减低？垂体功能减低？ （3）胆红素排泄障碍：新生儿肝炎？先天性代谢缺陷病？先天性非溶血性结合胆红素增高症？胆管阻塞？ 【治疗方案及原则】 1、 光照疗法： 时间(h) 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ～24 ≥103 (≥6) ≥154 (≥9) ≥205 (≥12) ≥257(≥15) ～48 ≥154 (≥9) ≥205 (≥12) ≥291(≥17) ≥342(≥20) ～72 ≥205(≥12) ≥257 (≥15) ≥342(≥20) ≥428(≥25) 72 ≥257(≥15) ≥291 (≥17) ≥376(≥22) ≥428(≥25) （1）各种原因导致的足月儿血清胆红素水平205umol/L，均可给予光疗；72小时内足月新生儿高胆红素血症治疗可参考附表1。 附表1 足月新生儿血清总胆干预标准umol/L(mg/dl) （2）早产儿放宽指征； （3）高危新生儿、极低体重儿参考光疗干预列线图（附表2）