河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第2章).pptVIP

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 河南省职工医院 杨景勋 第二章牋门（急）诊病历书写内容及要求 第一节牋内容与基本要求 第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。 第二十一条? 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。 (一)牫跽锊±富颊咭蚰持旨膊〉谝淮卧谀乘搅苹咕驼锸钡募锹肌? (二)牳凑锊±富颊咭蛲恢旨膊。谕凰搅苹沟耐豢剖以俅尉驼锸钡募锹肌? 第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为摮醪接∠髷；急诊留观病历中书写为摮醪秸锒蠑。 第二十四条 犜菔辈荒苊魅氛锒险撸醪接∠蠡虺醪秸锒峡墒樾次獡某某原因待查敗? 第二十五条 犆耪锘颊咭蛲恢旨不既尾荒苋氛镎撸我缴μ岢雒耪锘嵴铮蚴杖胱≡赫镏巍Ｃ耪锘嵴锴榭觥⑶胧旧霞兑绞Φ氖孪睢⑸霞兑绞φ锊楣毯椭甘疽饧删我绞θ缡导锹荚诿牛保┱锊±小? 第二十六条?抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。 第二十七条?法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。 第二节牋门诊与急诊手册 第二十八条犆牛保┱锸植岚植岱饷妗⒕驼锛锹己突榈フ程Α? 第二十九条犑植岱饷婺谌萦Πɑ颊咝彰⑿员稹⒛炅洹⒐ぷ鞯ノ换蜃≈贰⒁┪锕羰返认钅浚钚词辈挥θ毕睢? 第三十条牷颊叩某跽锛锹蓟蚋凑锛锹加山诱镆绞υ诨颊呔驼锸奔纯掏瓿伞? (一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。 第三节牋门诊病历 (二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。 复诊主诉可写摬∈吠皵或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。 第三十一条犆牛保┱锛觳榈幕榈タ梢哉程诨榈フ程Α? 第三十二条犆耪锊±±滓场⒉±锹肌⒓煅榈ァ⒓觳楸ǜ娴ァ⒁窖в跋窦觳樽柿系龋糜诿耪锘蚣闭锞驼锘颊摺? 第三十三条犑滓衬谌萦Π耪锖拧⒒颊咝彰⑿员稹⒊錾掌凇⒚褡濉⒒橐鲎纯觥⒅耙怠⑸矸葜っ骱牛ㄉ矸葜ぁ⒕僦さ龋⒐ぷ鞯ノ弧⒆≈贰⒘档缁啊⒁┪锕羰返认钅俊? 第三十四条牫跽锛锹寄谌萦Πň驼锸奔洹⒖票稹⒅魉摺⑾植∈贰⒓韧贰⒀粜蕴逭鳌⒈匾囊跣蕴逭骱透ㄖ觳榻峁醪接∠蟆⒋硪饧鸵绞η┟取? 第三十五条牳凑锛锹际樾茨谌萦Πň驼锸奔洹⒖票稹⒅魉摺⒉∈贰⒈匾奶甯窦觳楹透ㄖ觳榻峁⒊醪接∠蟆⒋硪饧鸵绞η┟取? 复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。 第三十六条犆耪锊±山诱镆绞υ诨颊呔驼锸奔笆蓖瓿桑⒕又斜曜⒁辰乓陈搿? 第三十七条牰都椎纫陨弦皆河ι枇⒌蛋腹芾聿棵牛耪锊±傻蛋腹芾聿棵磐骋还芾怼；颊呤状尉驼锸笨稍诿耪锝⒉±匆蠓峙渚哂形ㄒ恍缘拿耪锖拧? 问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？ 答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。 第三十八条牷颊呔驼锸泵耪锊±梢搅苹怪付ㄗㄈ怂痛锘颊呔驼锟剖遥换颊咄痹诙嗫剖揖驼锸保梢搅苹怪付ㄗㄈ怂痛锖笮驼锟剖摇? 第三十九条犆耪锘颊呙看握锪苹疃崾?4小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。 第四十条犚搅苹菇牛保┱锘颊叩募煅榈ァ⒓觳楸ǜ娴ァ⒁窖в跋窦觳樽柿系仍诩觳榻峁鼍吆?4小时内归入门诊病历。 第四节牋急诊留观病历 第四十一条牸闭锪艄鄄±讣闭锘颊咭虿∏樾枰艏闭锕鄄焓移诩涞募锹迹ㄌ逦碌ァ⒁街龅ァ⑷牍鄄焓壹锹肌⒉〕碳锹肌⒓煅檎程ズ突だ砑锹嫉ァ? 第四十二条犎牍鄄焓壹锹际樾茨谌荩? (一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。 (二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。 (三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。 (四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。 第四十三条牪〕碳锹寄谌莅锹既掌诤褪奔洹⒉∏楸浠椭瘟魄榭觥⒏ㄖ觳榻峁⒁绞η┟取? (一)记录时间应准确到分钟。 (二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 (三)留住观察期间，患者病情突