鼻内镜双径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎.docVIP

　　鼻内镜双径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎 【关键词】 真菌病； 上颌窦炎； 内窥镜检查 　　近年来，随着鼻内镜手术不断 发展 和CT等影像学检查的普及，对真菌性鼻窦炎的认识不断深入， 治疗 方法也经历从上颌窦根治术转变为鼻内镜下手术，临床上取得良好疗效[1]。真菌性上颌窦炎经典的治疗方法是上颌窦根治术，由于下鼻道造口容易狭窄、闭锁，导致引流不畅、通气不佳以及局部创伤反应大，术后疗效不够理想。由于鼻内窥镜的广泛应用，真菌性上颌窦炎的治愈率也有所提高，且局部反应轻。1995年1月～2007年5月，笔者共采取不同的术式治疗42例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者，现报告如下。 　 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 42例中，男性25例，女性17例，年龄（46.5±11.9）岁（30～70岁），病程（30.48±18.6）月（6月～5年），均单侧发病，左侧18例，右侧24例，其中11例对侧为单纯性鼻窦炎。临床表现为鼻塞、流脓涕伴头痛，其中涕中带血或回吸血涕12例，从鼻腔或咽部排出豆渣样碎屑痂皮、团块物伴臭味11例，鼻中隔偏曲13例，钩突肥大14例，中鼻甲息肉样变或中鼻道有息肉10例，下鼻甲肿大6例，面部压迫麻木感5例，曾有鼻息肉手术史2例，因其它原因长期应用抗生素2例，糖尿病3例，所有病例均无明显全身症状。CT冠状位扫描均显示鼻窦有不用程度的密度增高，上颌窦腔浓淡不均点状或片状钙化影，未见骨质吸收或破坏征像，其中累及筛窦15例，所有病例均未累及额窦及蝶窦。术后病理提示，毛霉菌感染16例，曲霉菌26例，黏膜呈慢性炎症改变。根据不同术式分为2组，甲组22例，男性13例，女性9例，年龄（42.7±8.7）岁（32～60岁），为鼻内镜下鼻内中、下鼻道双径路上颌窦病灶清除术；乙组20例，男性12例，女性8例，年龄（46.5±11.9）岁（30～70岁），为柯陆氏手术。 　　1.2 手术方法 手术均在局麻下进行。甲组术前0.5 h肌注杜冷丁50 mg加非那根25 mg，用1%丁卡因加肾上腺素行鼻腔黏膜表面麻醉，用1%利多卡因加肾上腺素行钩突等处浸润麻醉。先切除钩突、筛泡，切除上颌窦口肥厚的黏膜组织，扩大 自然 开口约1.5 cm×1.5 cm，同时行下鼻道上颌窦开窗，窗口≥1.0 cm×0.8 cm，在内窥镜下检查和去除窦腔内病变。有中鼻甲肥大者同时削薄中甲外侧部分，合并鼻腔息肉者一并清除；有下鼻甲肥大明显者，同时行下甲骨折外移；有鼻中隔明显偏曲者，同时或二期行中隔纠正术，合并筛窦炎症开放筛窦。清除窦腔内分泌物和干酪样团块以及病变黏膜组织，尽量保留正常黏膜组织，并用生理盐水冲洗术腔，鼻腔内填入藻酸钙敷料或凡士林纱条。乙组术前用药同甲组，鼻腔、蝶腭神经、眶下神经、唇齿沟等处局部麻醉，行常规柯陆氏手术，清除窦腔内病灶，下鼻道开窗，窦腔内填入凡士林纱条。全部病例均送病理检查提示真菌性改变，黏膜呈慢性炎症改变。术前根据病变范围应用抗生素1～2 d，术后应用抗生素3～5 d，均未用抗真菌药。术后清理术腔痂皮，用生理盐水冲洗窦腔6～8次。 　　1.3 结果 按海口标准进行疗效评定[2]。甲组22例均治愈，治愈率100%；乙组18例治愈，治愈率90%。术后3月行鼻内镜检查：中鼻道、窦口通畅，鼻腔黏膜光滑，无明显肿胀，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻窦冲洗液清洁。6月复查CT，示上颌窦腔无感染灶存在。随访1～2年。 　 　2 讨论 　　真菌是一种条件致病菌，可作为腐生物长期存在鼻腔而不引起症状。当机体抵抗力下降或其他任何原因导致流出通道狭窄或闭塞时，可引起鼻窦炎。缺氧、潮湿的环境有利于真菌大量滋生，引起鼻腔鼻窦的真菌感染，故常继发于细菌干扰之后。本组患者中，存在鼻中隔偏曲，中鼻甲息肉样变或中鼻道息肉，下、中鼻甲肥大，钩突肥大，且部分患者是2种或2种以上病情同时存在。这是导致非侵袭性真菌性上颌窦炎的极重要因素。真菌性鼻窦炎在症状及体征上与慢性鼻炎、鼻窦炎无明显差异。术前CT扫描对真菌性鼻窦炎诊断有重要价值。术后病理检查是最终诊断非侵袭性鼻窦炎的依据。 　　真菌性上颌窦炎既往以柯陆氏手术为主要方法，现在多采用鼻内镜下行上颌窦 自然 开口扩大，利用不用角度的内镜可以较清楚地观察了解窦腔内病变，便于手术中彻底清除病变，再辅以生理盐水冲洗鼻腔，可达到很好的手术效果。目前鼻内镜的应用使术者能在手术中仔细辨认鼻腔和鼻窦结构，为彻底清除病变、避免过多的并发症提供帮助。行鼻内镜 治疗 时，应尽量扩大上颌窦自然开口，另附加下鼻道开窗，这样有利于术中将鼻内镜和手术器械进入窦腔，从而保证完全清除窦腔内病变，建立良好的鼻腔鼻窦通气及引流通道。另外术后窦腔反复冲洗非常重要，一方面可清除窦腔血性分泌物，改善其炎症状态，冲出残留病原微生物，并可检查窦口引流情况。 【