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XX小区发展计划 XX居民生活意见问卷 探访单位：____栋____层____室 你好!我们是xx栋地下、xxx小区服务中心的社工/义工， 我姓________，可以叫我_________，好高兴能够认识你! 想与你做一个小小的访问，了解下你对xx部生活的意见，大约五至十分钟左右，你愿意接受访问吗? 1. 想问你点称呼/贵姓? 2. 你住在xx小区多久? 3. 你认识xx小区以下的社会福利服务，与及曾使用有关的服务吗? 3.1 xx小区服务中心 (xx栋地下) ( 认识、曾使用服务 ( 认识、但没有使用过服务 ( 不认识、不知道 使用或不使用本中心服务的原因: ___________________________________________ 3.2 居委会老人中心 (xx栋地下) ( 认识、曾使用服务 ( 认识、但没有使用过服务 ( 不认识、不知道 使用或不使用本中心服务的原因: ___________________________________________ 3.3 其它区内xxx中心 (xx栋地下) ( 认识、曾使用服务 ( 认识、但没有使用过服务 ( 不认识、不知道 使用或不使用本中心服务的原因: ___________________________________________ 4. 你认识xxx社区服务中心，并曾参与中心的聚会吗? ( 认识、曾参与聚会 ( 认识、但没有使用过服务 ( 不认识、不知道 5. 你还认识其它支持xx小区的社会服务吗? (例子：xxx中心、xxx服务队、xxx妇联、xxx居委会) ( 认识、曾参与聚会 ( 认识、曾使用过服务 ( 不认识、不知道 6. 你喜欢和满意你一家在xx小区生活吗? 为什么? _________________________________________________________________________ 7. 你认识你这一楼层的邻居们吗? 是否认识这些的邻居: ( 对面单位之住户 ( 同层其它走巷的住户 ( 上下楼层的住户 8. 你觉得你和邻居有多熟悉? 如果让你知道你所居住的这一层栋中，有邻居有特别的情况需要关心，你有兴趣或愿意作出简单的关心问候以至适量的帮忙吗? (可还多项) 曾经尝试 愿意帮忙 出入、等候升降机时打招呼 在走廊、等候或乘升降机时交谈聊天 进入邻居单位交谈聊天、玩耍 借东西(如调味料、工具)于邻居 替邻居暂时照顾他们家的儿童 让无镇匙田家的邻居暂留自己家里一会儿 帮助邻居解决生活困难或问题(如家居维修) 关心邻居(如煲汤给年老的邻居、聆听邻居困扰之事) 一向自外购物、买菜 帮助邻居处理紧急事情(如邻居家人被反镇、被人骚扰等) 其它: 10. 我们之后希望组织简单的邻舍互助工作，你愿意参与吗? 愿意/不愿意，如愿意，电话: _____________________ 11. 本中心诚邀街坊担任兼职服务员，为区内有需要服务使用者(以长者较多)提供送饭、家居清洁、协助洗澡、陪诊等服务，你有兴趣参与吗? 有/没有，如有，联络资料一姓名: 电话: _____________________ 12. 如果之后中心再安排到你家进行上门访问，你愿意接受吗? 可以的 / 不用了 (问卷完成，谢谢你接受访问! ) XXX小区服务中心 XXX小区XXX栋地下 电话: xxxxxxx 居民服务需求及邻里问卷调研（2014-4） 第 1 页 共 2 页