包头市生产企业解除药品配送关系资料-附件1-1.docVIP

附件1-1 包头市药品集中采购配送关系变更业务受理表 受理编号： 办理业务类别 2015年药品采购 □ 常用低价药品□ 办理业务类型 变更配送关系□ 解除配送关系□ 办理单位分类 旗县区级以上医疗卫生机构□ 旗县区级医疗机构□ 基层医疗卫生机构□ 生产企业□ 单位名称 被授权人 联系电话 办理事由简要说明： 申请单位盖章 提交时间 年 月 日 递交人签字 市药采中心 受理科室 接收人 核实结果 处理意见  负责人（签字）： 单位盖章 附件1-2 包头市旗县区级以上医疗卫生机构 变更药品配送企业资料 填表人姓名 职务 联系电话 申请变更原因 药剂科（盖章）： 年 月 日 医疗机构意见 负责人（签字）： 单位盖章 年 月 日 原配送企业意见 配送企业（盖章）： 年 月 日 变更后配送企业意见 配送企业（盖章）： 年 月 日 市药采管理机构 处理意见 负责人（签字）： 单位盖章 年 月 日 附件1-3 包头市药品集中采购配送关系变更申请书 包头市医疗机构药品和医用耗材网上集中采购采购管理中心： 我单位于 年选择 （企业名称）为配送企业，但由于 原因，不再履行原合同周期供货协议，现申请变更配送关系，同时将配送关系变更为 （单位名称），具体变更明细见下表。并愿意承担由此引发的一切后果。 药品配送变更明细表 药品编码 通用名 剂型 规格 包装单位 包装材质 采购 价格 生产企业名称 原配送商 新配送商 申请单位名称（盖章）： 法定代表人签字： 年 月 日