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2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 宁夏医科大总医院急诊科 朱学贤 前言 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式 Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用； Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论， Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的， Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究； Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。 证据水平 A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析； B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 一、心肌梗死分型 2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。 患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生： （1）心肌缺血症状； （2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； （3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； （4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。 二、STEMI的诊断和危险分层 本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI）的诊断和治疗。 （一）临床评估 1．病史采集（略） 2．体格检查（略） (二)实验室检查 1．心电图： 对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R—V5R和V7—V9)。如早期心电图不能确诊时，需5—10 min重复测定。 T波高尖可出现在STEMI超急性期。 与既往心电图进行比较，有助于诊断。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 2．血清心肌损伤标志物 血清生化标志物： 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2—4 h、6—9 h、12—24 h测定血清心脏标志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2—4 h开始升高，10～24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺