ICU致命性心律失常诊断和评估-罗柳.pptVIP

致命性心律失常诊断与处理 广西民族医院重症医学科 罗柳青 心律失常的概念 心律失常（cardiac arrhythmia）指的是心脏起源异常、传导异常或者两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导速度或顺序发生异常变化，它可以是一个独立的疾病，也可以是其他疾病的表现。 作为重症监护室的医护人员，能够及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，并作出诊断和评估，才能对恶性（致命性）的心律失常主动进行干预，并及时作出处理。 致命性心律失常的概念 致命性心律失常指是在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它在心律失常的比例中占到5%。是一类需要紧急处理的心律失常，主要诊断方式就是依靠心电图。 室性心动过速 室性心动过速的ECG诊断特点： 频率120~230/min； 连续3个或3个以上的室性早搏； QRS波群宽大畸形，时限大于0.12S，QRS主波方向与T波方向相反； P波与QRS波无固定关系，P波频率大于QRS波的频率； 心室夺获或室性融合波。 室性心动过速 室性心动过速 注：在诊断室速时要进行宽QRS波的鉴别诊断，如预激综合征引起的房室折返性心动过速（AVRT）、房室结下传的室上性心动过速伴室内差异性传导。 宽QRS波心动过速的鉴别 房室分离：P波频率常常比较慢，而R波频率在100~250之间； 心室夺获或出现室性融合波：见于室速，当P波恰遇房室连接处的应急期而能下传入心室时形成夺获，不完全夺获则产生融合波； 心电轴：室速时一般电轴左偏。统计室速图形中CRBBB占74%； QRS波时限：VT一般0.14S； QRS波图形的一致性：如心前导联QRS波方向一致，一般为VT。 注：此类鉴别并不是绝对的。当区分不清室速、室上速并束支阻滞、宽QRS心动过速时，一律按室速处理，首选胺碘酮。 室扑和室颤的ECG诊断特点： 室扑，频率为150~250次/分，表现为连续快速而相对规律的宽大的正弦曲线； 室扑常常不持久，很快会转为室颤； 室颤，频率为150~500次/分，表现为形态、频率及振幅完全不规则的波形； 两者均无法分辨QRS波、ST段及T波； 在室扑和室颤之前，常有频发的、多源性室性早搏及室速，也称之为室颤先兆性心律失常 心室扑动和心室颤动 长Q-T综合症和尖端扭转型室速 长Q-T综合症是近年研究的热点和突破点，特别是先天性长Q-T综合症。先天性Q-T间期延长综合征的机理是双侧心脏交感神经不平衡。右侧张力弱及（或）左侧张力亢奋，致使出现扭转室速。 尖端扭转性室速（Torsade de pointes）心室肌弥漫性传导异常，复极紊乱，治疗方法不同于其他室速。 长Q-T综合症和尖端扭转型室速 尖端扭转型室速的ECG诊断特点 频率：160~220次/分 QRS波畸形，波峰尖锐，QRS波尖端时而朝上时而朝下，形态呈轴性扭转的趋势，往往发作连续3～20个搏动，间以窦性心搏。 均有QT间期或QT-U的显著延长。 发作时常以“R on T”的室早开始，自发性终止。发作前后可为正常窦性心律，也可为过缓型心律失常（窦缓、窦房阻滞、交界处心律，高度或完全的房室阻滞） 预激综合征合并心动过速 预激综合征（W-P-W）的概念： 是心房冲动经过旁道而不经过房室结下传至心室，提早兴 奋心室的一部分或全部。旁道允许折返环形成，根据房室 结或旁道哪一个作为前向传导而产生宽或者窄的QRS心动过 速。 预激综合征的ECG诊断特点： P-R间期缩短，0.12S； QRS波0.10S QRS波群起始部粗钝，可看到特征性的delta波，即所谓预激； ST-T有继发性改变。 预激综合症合并心动过速 预激综合征合并心动过速时容易发生血液动力学障碍，因为除了心室率过快之外，心室激动顺序不正常。若伴有血流动力学的恶化，应立即同步体外直流电转复。 病人有心动过速反复发作史，压迫颈动脉窦可终止发作。 发作间期可有预激综合症的表现，或发作期QRS波起始部有切记和顿挫； 预激综合症合并心动过速 预激综合征并心动过速，常见有两种： 逆向折返性室上速，逆向折返室上速发生时，旁路承担全部的室上性激动下传心室，QRS波群宽大，频率快速。 阵发性房颤，预激综合征的病人约20%～30%合并房颤。房颤时心室率极快，约1/4的病例可高达250次/min。 预激综合症并房颤的ECG诊断特点： 频率：心室率大于200bpm; 特殊导联可以记录到P波： R-R间期极不规则; QRS波形态与窦性心律时的预激形态相似； 无心室夺获或室性融合波； 预激综合征合并阵发性房颤 窦性停搏 指窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动，以致不能激动心房或整个心脏。正常人发生2秒钟以上的窦性停搏或者窦性频率突然慢于40次/分时可以出现黑曚；如发生5秒以上则发