PCNL尿源性脓毒症发生的原因及防治策略-20140327.pptVIP

预防 1、术前有效控制尿路感染 对于很多肾结石患者，即使没有症状，尿常规、尿培养正常，也不能否认感染存在。对于存在尿路感染患者，预防性使用抗生素能明显降低发生尿源性脓毒症的风险。 对于肾结石合并肾积脓、严重肾衰竭、感染症状明显、全身情况差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。 术前24h内预防性应用抗生素 Gonen, M., Turan, H., Ozturk, B. Ozkardes, H. Factors affecting fever following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. J. Endourol. 22, 2135–2138 (2008). 广谱抗生素 尽可能根据细菌培养药敏结果指导临床用药。 拟行PCNL患者均应常规行清洁中段尿培养和药敏试验。 对于术前肾盂穿刺造瘘者还应行肾盂尿细菌培养及药敏试验。 膀胱尿液培养、肾造瘘引流液培养联合血培养可以提高检查结果的阳性率。 2、术中 对于结石体积大，患者耐受手术时间有限的情况下，可以分期手术，缩短手术时间，减少术中灌注量。 术中控制灌注液压力: 术中监测肾盂压力变化，控制肾盂压力及作用时间。 Negrete-Pulido等认为肾镜与工作通道之间管径差F4时能明显增加灌洗液回流减轻肾盂内压力。 在PCNL术中做人工肾积水时也要注意减少灌注压力。 . Negrete-Pulido O, Gutierrez-Aceves J. anagement of infectiouscomplications in percutaneous nephrolithotomy. J Endouro,l 2009, 23(10): 1757-1762 2、术中 负压碎石装置，尽量短的时间，解除梗阻最佳，实在不行二期，三期手术； 术中脓液，单纯造瘘，但是集合系统梗阻未解除，引流控制感染效果不佳，负压碎石装置，尽量短的时间，解除梗阻最佳，实在不行二期，三期手术，避免感染加重，即使一期造瘘引流不加，再次手术感染的风险也会降低 . 穿刺及通道 较少出血机会： 皮肾穿刺通道尽可能经肾盏穹隆部，最大可能地避开肾内较大动静脉血管。操作轻巧避免肾盂、肾盏黏膜损伤及肾盏颈撕裂。 穿刺定位的选择？ 加强术中血流动力学及生命体征的监测，必要时可适当给予利尿剂和糖皮质激素等药物。 3、术后 留置的肾造瘘管，评估无管化的风险，早期拔出2-3天； 输尿管内支架： 留或不留？ 早期拔除，2周以内； 治疗 早期目标导向治疗 早期发现，早期治疗 稳:沉着冷静； 准:找到问题的所在； 狠:多管齐下； 治疗 病因治疗 1、抗菌治疗；2、控制病因 支持治疗 1、稳定血流动力学；2、气道、呼吸 辅助治疗 1、糖皮质激素；2、强化胰岛素治疗 Kumar等认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1 h，患者存活率就降低8％。 Kumar A，Roberts D，Wood KE，et a1．Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock．Crit Care Med，2006，34：1589-1596． 早期维持稳定的血压，充分的容量负荷，以保证血氧运输及组织氧合作用，维持重要脏器的灌注和血氧的正常，能有效提高脓毒症的治愈率。 长时间的组织缺氧是发生多器官功能衰竭的重要原因之一，患者出现呼吸急促、进行性低氧血症及呼吸肌疲劳应迅速改善通气及给予呼吸支持。通过监测静脉血氧饱和度可以了解体内氧的运输及组织需氧情况是否失调，从而达到监测血流动力学变化的目的。 皮质激素的使用 早期小剂量皮质激素的应用。脓毒性休克的发生与肾上腺功能低下相关这一新理论的提出为小剂量皮质激素的使用提供了依据。 Annane等报道使用小剂量皮质激素作用于那些对液体复苏和应用血管活性药物无效脓毒症休克患者可以产生短效的血管活性作用，并且降低器官衰竭的发生率。 Marx G，Reinhart K．Urosepsis：from the intensive care viewpoint．Int J Antimierob Agents，2008，31 Suppl 1：S79-S84. Annane D，Sdbille V，Charpentier C，et a1．Effect of treatment with low dose