慢性心力衰竭的社区防治培训讲义.pptVIP

适应症和注意事项 用于现在或曾经有液体潴留（呼吸困难、水肿）的心力衰竭患者，能有效和迅速地缓解症状 应与ACEI和β－阻滞剂合用，既不应利尿不足，也要防治利尿过度 症状缓解、病情平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防再次发生水潴留 * 利尿剂治疗 药物类别：襻利尿剂(又称：强效利尿剂、Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂) 药物名称：呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(布美他尼、丁尿胺)、托拉噻咪 作用机制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起水和Na+、Cl- 的排出明显增加(20%-25%)，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加。 * 常用口服利尿剂 药物类别：噻嗪类利尿剂(Na+-Cl-转运抑制剂) 药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪） 作用机制： 噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的Na+-Cl-转运器，通过阻断远曲小管中溶质的摄取而利尿。能增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症 * 常用口服利尿剂 常用口服利尿剂用法和用量 起始剂量 用法 较大剂量 用法 呋噻咪 20mg 1次/天 10-80mg 1次/天 布美他尼 1mg 1次/天 1-3mg 1次/天 拖拉噻咪 20mg 1次/天 20-40mg 1次/天 氢氯噻嗪 25-50mg 1次/天 25-100mg 1次/天 * 注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋噻咪剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者 注意保持水电解质平衡 在服用利尿剂期间 要注意及时补充氯化钾，以备防止发生低钾血症，导致心律失常等的发生。通常使用：缓释氯化钾片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血钾浓度在4.0-4.5毫克当量/分升 要注意有适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钾浓度在140-145毫克当量/分升 适当补充多种维生素和微量元素 * 稳定期的生活和治疗管理 饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可 控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量 食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于6克。如果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子 合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度（如：能走500米，则走到400米就休息，留有余量） 药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每3个月去一次大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊 预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊 * 社区医师面对严重心力衰竭时的处理 当您所管理的患者出现急性情况时，如：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有湿罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或急性失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召集急救车，将患者尽快的转诊到相关的大医院 * * 转入医院后的进一步加强治疗示意图 * 药物 机制 适应症 剂量 备注 速尿 尿钠排泄（降低前负荷） 伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷 静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（5-0mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用 伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石 超滤 静脉-静脉滤过去除多余水分 选择袢利尿剂治疗容量超负荷 超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度 硝酸甘油 扩张静脉（降低前负荷） 扩张冠状动脉（抗缺血） 不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血 初始每3-5分钟舍下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）； 改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min 在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足 * 正压通气 胸内正压通气（降低前负荷） 伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷 持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压） 急性失代偿性心力