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外地工程招标代理机构入青登记表 企业名称： 填表日期： 青岛市建筑工程管理局制 填 报 说 明 一、本表适用于工程招标代理机构入青登记备案使用，一式二份。 二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。 三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。 五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，审查资料时必须携带，其中，业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。 企业法定代表人声明 本人xxx（法定代表人）xxxxxxxxxxxxxxxxx（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《外地工程招标代理机构入青登记表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的，我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人签名： （公章） 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况 机 构 名 称 联系电话 经 济 性 质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 帐号： 注 册 资 金 详 细 地 址 （自治区、省） （市、州、盟） 邮政编码 法定代表人 是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济 负责人 是否本单位专职人员 职称或执业注册 资格 从事工程 管理年限 财务负责人 是否本单位专职人员 学历 电话 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员： 其中具有造价工程师 执业资格人员： 青岛市地址 驻青负责人 联系电话 固话： 手机 代理业务负责人 联系电话 固化： 手机 营业 范围 主营： 兼营： 资金 及经 营情 况 资产总额 万元 资本金 万元 流动资金 万元 所有者权益 万元 法人资本金 万元 所得税 万元 负债总额 万元 个人资本金 万元 净利润 万元 资产负债率 % 营业盈余 万元 资本收益率 % 近三年内经营情况 近三年内代理招标的工程累计中标金额： 万元 近三年内代理中标金额3000万元以上的工程： 个（甲级填写） 近三年内代理中标金额3000万元以上的工程： 个（乙级填写） 二、机构近三年内承担过的主要招标代理项目 序号 工程名称 委托单位 招标代理内容及 代理起止日期 招标代理工程中标金额（万元） 中标通 知书编号 委托单位联系人和电话 委托人 评价意见 三、招标代理机构法人代表人简况 姓 名 性 别 出生年月 照片 职 务 职称或执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 传 真 区号及电话 手 机 工