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表格式中医问诊单.doc 5页

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中医问诊单 一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。 填表日期: 姓名 性别 身高 体重 肤色 出生年月日时 婚否 职业 出生地 现住地 是否长期用过激素 是否长期用消炎药 做过哪些内脏手术 体温 心率 血压 血型 胖瘦枯润 联系方式 项目 内容提示(也可打钩确认) 详细描述 现主要症状 若症状较多,只填写本次问诊最为关心的症状,其他症状,可在下面明细项目表中列出 主症特点 哪些因素可使症情加重或减轻?相关伴随症状。 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 寒热等 发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,心烦,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热等 生活习惯 烟酒嗜好,饮食、工作、休息、睡眠规律,脾气特点等,是否有气功、定期锻炼等活动 面色 与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽? 眼象 白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色 舌象 舌质颜色(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?舌尖红,舌边红) 舌体(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥湿润,适中?) 舌苔(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?)中间有无裂痕 脉象 左:(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿),或者按病历本上最近的记录写上,下同 右:(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿) 耳 鸣,聋,痒,痛,左,右,炎症,化脓否? 目 红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色 口 口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水? 齿 牙疼,牙龈出血?牙齿松动、脱落?龋齿,刷牙出血?牙周炎,牙压根外露?牙龈颜色 鼻 不通,流涕,左孔,右孔,鼻炎 咽 干,痛,痒,吞咽困难,咽炎 胸 满,闷,胀,痛,热,凉 乳 胀,痛,增生,肿块,左,右 胁 胀,痛,热,凉,左,右 腹 肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音 皮肤情况 有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷? 外阴 肿,胀,痛,痒,热,凉,如烧,坠胀,挛缩 肛门 是否有痔疮 心 烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快 心下 满,堵,胀,烧 胃 胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质 头 痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头 头发 黑 白,浓密,稀少 粗 细 软 硬脱落,斑秃,谢顶,额上发稀 颈项 僵,痛,酸,重,胀 肩 痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右 臂 痛,凉,热,酸,麻,左,右 手 凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右 背 痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右 腰 酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间 腿 痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外 膝 痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右 足 痛,麻,胀,凉,热,左,右 足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右) 足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位) 睡眠 多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?梦游?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒,或某一时间容易惊醒?醒后入睡是否容易或困难, 七情何者为重 喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸 呼吸 哮,喘,咳嗽,气短,急,慢,呼吸困难

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