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中医问诊单 一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 填表日期： 姓名 性别 身高 体重 肤色 出生年月日时 婚否 职业 出生地 现住地 是否长期用过激素 是否长期用消炎药 做过哪些内脏手术 体温 心率 血压 血型 胖瘦枯润 联系方式 项目 内容提示（也可打钩确认） 详细描述 现主要症状 若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出 主症特点 哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 寒热等 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等 生活习惯 烟酒嗜好，饮食、工作、休息、睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动 面色 与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？ 眼象 白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色 舌象 舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）