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中医问诊单 一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 填表日期： 姓名 性别 身高 体重 肤色 出生年月日时 婚否 职业 出生地 现住地 是否长期用过激素 是否长期用消炎药 做过哪些内脏手术 体温 心率 血压 血型 胖瘦枯润 联系方式 项目 内容提示（也可打钩确认） 详细描述 现主要症状 若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出 主症特点 哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。 发病经过 西医病名 发病季节 发病原因 寒热等 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，心烦，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热等 生活习惯 烟酒嗜好，饮食、工作、休息、睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动 面色 与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？ 眼象 白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色 舌象 舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红） 舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥湿润，适中？） 舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）中间有无裂痕 脉象 左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿），或者按病历本上最近的记录写上，下同 右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿） 耳 鸣，聋，痒，痛，左，右，炎症，化脓否？ 目 红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色 口 口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？ 齿 牙疼，牙龈出血？牙齿松动、脱落？龋齿，刷牙出血？牙周炎，牙压根外露？牙龈颜色 鼻 不通，流涕，左孔，右孔，鼻炎 咽 干，痛，痒，吞咽困难，咽炎 胸 满，闷，胀，痛，热，凉 乳 胀，痛，增生，肿块，左，右 胁 胀，痛，热，凉，左，右 腹 肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音 皮肤情况 有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？ 外阴 肿，胀，痛，痒，热，凉，如烧，坠胀，挛缩 肛门 是否有痔疮 心 烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快 心下 满，堵，胀，烧 胃 胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质 头 痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头 头发 黑 白，浓密，稀少 粗 细 软 硬脱落，斑秃，谢顶，额上发稀 颈项 僵，痛，酸，重，胀 肩 痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右 臂 痛，凉，热，酸，麻，左，右 手 凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右 背 痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右 腰 酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间 腿 痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外 膝 痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右 足 痛，麻，胀，凉，热，左，右 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右） 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位） 睡眠 多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？梦游？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒，或某一时间容易惊醒？醒后入睡是否容易或困难， 七情何者为重 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸 呼吸 哮，喘，咳嗽，气短，急，慢，呼吸困难