消防安全“四个能力”建设考评验收申请表.docVIP

消防安全“四个能力”建设 考评验收申请表 申请单位： 申请日期： 一、基本情况调查 单位名称 地 址 单位分类 □宾馆 □饭店 □市场 □商场 □公共娱乐场所 □医院 □学校 □生产企业 □易燃易爆场所 □仓库 □其他 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 员工总数 上级主管部门 1、本次申请的评定为： □达标 □基本达标 2、单位“四个能力”建设牵头部门： 3、计划考评时间： 4、单位的相关负责人（消防安全责任人、消防安全管理人） 姓名 单位职务 消防管理职务 5、申请单位所在场所的主要消防设施 名 称 是否设置 火灾报警系统 □有 □无 消防供水设施 □有 □无 室外消火栓 □有 □无 室内消火栓 □有 □无 自动喷水灭火系统 □有 □无 机械加压送风系统 □有 □无 机械排烟系统 □有 □无 应急照明 □有 □无 疏散指示标志 □有 □无 应急广播系统 □有 □无 防火门 □有 □无 防火卷帘 □有 □无 消防电梯 □有 □无 灭火器 □有 □无 其他灭火系统（泡沫灭火系统、气体灭火系统等） □有 □无 二、申请“四个能力”建设考评验收尚需填写以下内容 1、近一年发生火灾的情况： 2、场所存在的火灾危险性： 3、消防安全管理状况（消防安全管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 4、消防安全重点部位情况： 三、其他信息 1.□是 □否同意遵守考评验收要求，并能提供考评所必需的信息。 2.在提交申请时，请同时提交如下文件： ☆ 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 ☆ 消防设计审核、验收意见书或备案凭证等证明文件 （公众聚集场所应提供投入使用、营业前消防安全检查合格证（意见书） ☆ 消防特种作业人员证书 ☆ 单位简介 ☆ 地理位置图及场所平面示意图 ☆ 主要消防设施、器材和标识清单 ☆ 消防安全管理制度清单 ☆ 考评报告 ☆ 消防工作方针、目标 单位自评得分： 法定代表人（主要负责人） 签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------