国立中山大学招生考试.PDF

玖 ．其他報名表件附表( 六) 國立中山大學招生考試 身心障礙或因其他特殊情形考生考場服務申請表傳真受理 ( ) 考生姓名 身分證號 性 別 □男 □女 報考所組 行動電話 □視覺障礙 □上肢重度障礙 □其他功能性障礙或特殊情形 （嚴重影響閱讀、書寫能力者）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ◎說明 請( 敘述考生狀況、診治時間及歷程 ) □屬永久性障礙或在 6個月內仍無法改善者請勾選。 ◎求學期間評量方式請詳實勾選，可複選( ) 試題： □一般書面 □書面放大 ％ □點字 □人工報讀 □語音播 放 □電腦 □其他 作答：□一般紙筆 □點字機 □口語 □電腦 □旁人協助或解釋 □其他 場地：□一般教室 □單獨作答 □小組作答 □其他 時間： □一般時間 □提早 分鐘入場 □增加休息次數 □增加施測次數 □延長考試時間（□各科均延長 分鐘 □部分考科： 延長 分鐘） 輔具： □特殊桌椅 □點字機 □盲用電腦 □檯燈 □放大鏡 □擴視機 □其他 ◎申請提供服務 請說明原因及需求( ；欲申請第2. 、3.項服務之 突發傷病考生，至遲須於考前3 天申請) 1.□提早 5 分鐘進入試場準備： 2.□延長應考時間_______分(至多20 分鐘) ： 3.□提供放大為 A3之試題： 4.□特殊桌椅： 考生簽名：＿＿＿＿＿＿年 月 日 請附繳【身心障礙證明】( 或 【診斷證明】) ※請至衛生署認定之醫學中心或區域醫院或地區教學醫院， 與考生障礙類別相關之醫療科 別 ，檢查影響考生考試之各項閱讀、書寫及移動等能力。例如：視障考生至眼科檢查「視 覺功能」，肢障考生至復健科、神經科檢查「慣用手」、「書寫表現」等肢體功能 ，學習障礙、 精神障礙、自閉症等考生至 （青少年兒童 ）精神科、心智科檢查「精神功能」。 ※本表由考生 填妥後請連同相關資料傳真07-5252920 ，相關問題請洽本校招生組，電話 轉 。 07-5252000 214 1