病人标准护理计划内科分册.docx

PAGE255 / NUMPAGES255 病人标准护理计划—内科分册 内科常见护理问题 睡眠型态紊乱 【定义】 由于睡眠时间的混乱或不足引起了身体的不适或干扰了所期望的生活方式。 【相关因素】 疾病引发的疼痛。 接收治疗。 呼吸困难、缺氧。 自主神经功能紊乱。 环境改变、生活习惯改变。 社会因素，如焦虑、压抑、恐惧。 病理生理因素，如心绞痛、呼吸和循环系统疾病、排泄问题（便秘、腹泻、尿潴留、尿频、排尿困难等）。 【重点评估】 评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。 容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。 病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。 观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。 病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。 观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。 病人的心理状态。 自理缺陷 【定义】 指个人处于为自己进行/完成进食、沐浴/卫生、穿着/修饰、入厕等活动的能力受到限制或损害的状态。 【相关因素】 身体虚弱，体力不支。 疼痛不适。 感知或认知受损。 神经肌肉损害 骨骼损害。 心理障碍 【重点评估】 评估病人生活自理的能力：如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。 病人的身体状况。 病人的感知/认识能力。 病人神经肌肉的分级水平。 病人骨骼受损的程度。 病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。 有皮肤受损的危险 【定义】 指个体皮肤的完整性处于可能受到损害的危险状态。 【相关因素】 长期卧床。 躯体移功障碍。 神经病变，如截瘫、面瘫。 营养状况异常，如水肿、消瘦、肥胖。 感知改变。 机械因素，如压力、约束力、摩擦力。 环境温度过高/过低。 放射治疗。 大、小便失禁。 10. 血液循环不良 【重点评估】 评估病人躯体活动能力。 病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。 周围血液循环，如皮肤温度、湿度。 病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换体位。 外来压力对病人的影响情况。 温度有无过高或过低，环境湿度。 病人放射治疗史。 病人有无大、小便失禁。 监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。 清理呼吸道无效 【定义】 指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物，使机体处于呼吸情况受威胁的状况。 【相关因素】 身体虚弱，疲乏无力。 手术，特别是胸、腹部手术后。 呼吸系统感染致分泌物增多、粘稠。 外伤。 感知/认知障碍。 【重点评估】 评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。 听诊肺部呼吸音是否正常，有无干、湿啰音。 评估呼吸频率、深度，有无呼吸困难，深度变浅，鼻窦扇动，口唇、甲床青紫（发绀） 观察记录病人咳嗽性质，能否有效地咳出痰液，痰的性质、量、粘稠度。 病人的意识状态。 监测动脉血气分析值。 疼痛 【定义】 指个体经受一个有害的刺激所引发的身体不舒适的感觉或叙述身体有严重的不适或不舒服的感觉。 【相关因素】 组织损伤和骨折。 各种脏器疾病，如心、肝、肾、肠、肺等疾病。 各种炎症。 由于手术、创伤、穿刺、检查等引起的组织创伤和肌肉痉挛。 躯体活动方面，如过度活动、强迫体位、局部受压（绷带、石膏过紧）。 心里因素。 【重点评估】 重视病人的主诉，如疼痛等。 评估病人的行为表现，如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸，强迫体位。 疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。 病人疼痛减轻/加重的因素。 病人生活情况，如睡眠、月经、性生活等方面。 疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。 体温过高 【定义】 个体的体温升高至正常体温范围以上的状态。 【相关因素】 感染 体温调节中枢功能失调。 某些疾病，如恶性肿瘤、结蹄组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷。 脱水。 出汗功能下降。 剧烈活动。 暴露在热的环境中。 药物的作用。 【重点评估】 发热起病的急或缓、持续时间。 发热的诱因，如是否有拔牙史、不洁饮水史。 发热后作过那些处理。 女病人的月经史、妊娠史。 环境的温度 生命体征的改变。 病人的全身一般情况，如营养状况、神志状态等。 血、尿、便三大常规检查。 血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。 X线胸片检查、腹部B超检查。 营养失调：低于机体需要量 【定义】 个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。 【相关因素】 机体高代谢，如高热、感染、烧伤、甲亢、癌症等。 营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后等。 进食困难，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡等 食欲下降，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁等不适合状态 偏食 节食或神经性厌食 年龄因素 机体摄入食物困难，如脑血管意外、挠性瘫痪、肌肉萎缩、帕金森病等。 【重点评估】 病人的年龄 病人的饮食营养史 病