第二节肾盂肾炎Pyelonephritis.pptVIP

第二节肾盂肾炎 肾脏最常见的疾病之一。 主要累及肾盂、肾间质的化脓性炎症。 分为急性和慢性两种。 多见于女性，发病率可达男性的9一10倍。 一、病因和发病机制 主要由细菌感染引起 最常见的致病菌是寄生于肠道的革兰氏阴性菌，大肠杆菌占60%一80%。 其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌等，也可由其它细菌或真菌引起。 急性肾盂肾炎常由一种细菌引起。 慢性则可为两种或更多细菌的混合感染。 肾盂肾炎时细菌感染常通过以下两种途径发生： 1.血源性(下行性)感染 2.上行性感染 1.血源性(下行性)感染 较少见。 金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。 败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血流进入肾脏，首先栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管网，局部出现化脓性改变。 多双侧性，容易发生于有尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。 2.上行性感染 为常见感染途径。 下位尿路发生尿道炎、膀胱炎等炎症时，细菌可沿输尿管或输尿管周围淋巴管上行到肾盂、肾盏和肾间质。 病原菌以大肠杆菌为主，病变可为单侧或双侧性。 正常人体的泌尿系统仅在尿道口附近有少量细菌，其它部位及尿液是无菌的。因为泌尿系统有很强的防御机制。 肾盂肾炎的发生常在有诱因的情况下发生。 常见的诱因有： 1、尿路阻塞； 2、医源性因素； 3、尿液返流； 综上所述，泌尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管返流等是导致肾盂肾炎的主要诱发因素。 慢性消耗性疾病、长期使用激素和免疫抑制剂等使机体抵抗力下降也和肾盂肾炎的发生有关。 （一）急性肾盂肾炎 由细菌感染引起的肾间质和肾盂的急性化脓性炎症。 为泌尿系统常见的感染性疾病。 常由上行性感染引起，常与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系。 病理变化 肉眼观察： 可为单侧性，也可为双侧性，肾脏体积增大，充血。表面可见散在稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带环绕。 病灶可弥漫分布，也可以局限于肾脏的某一区域。 多个病灶可相互融合，形成大的脓肿。 切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。 肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面可有脓性渗出物。严重时，肾盂内可有积脓。 镜下观察： 1、上行性感染引起的急性肾盂肾炎： 首先累及肾盂，肾盂粘膜血管扩张充血，水肿并有大量嗜中性粒细胞浸润和脓肿形成。 以后病变向肾脏实质及表面扩展。 早期化脓性改变局限于肾间质，之后可累及肾小管，受累肾小管管腔内出现大量嗜中性粒细胞，可形成白细胞管型。 通常肾小球较少受累。 2、血源性感染引起的急性肾盂肾炎： 病变首先累及肾皮质中的肾小球或肾小管周围的肾间质，再蔓延到肾小管肾盂。 合并症 在某些情况下，急性肾盂肾炎可出现以下合并症 1.急性坏死性乳头炎(肾乳头坏死) 2.肾盂积脓 3.肾周围脓肿 临床病理联系 急性肾盂肾炎起病急，出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。 泌尿道的症状可表现为腰部酸痛和肾区叩痛，可出现脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等，也可出现血尿。 脓尿在泌尿道不同部位感染时均可形成，但白细胞管型仅在肾小管内形成，出现时提示病变累及肾脏，对肾盂肾炎临床诊断有意义。 尿内病原体的培养有助于确立诊断。 肾盂肾炎病变呈灶状分布，肾小球通常较少受累，一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍。 急性肾盂肾炎如不出现并发症，一般预后较好，绝大部分病例可在短期内治愈。 如尿路阻塞不能缓解，或伴有糖尿病或免疫障碍，病情可很严重，并导致败血症，如并发肾乳头坏死则可引起急性肾衰竭。 （二）慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎是慢性肾功衰竭的重要原因之一。 根据发生机制可分为两种类型： 1、慢性阻塞性肾盂肾炎 2、返流性肾病 1、慢性阻塞性肾盂肾炎 由于尿路阻塞使感染反复发作，陈旧病变则转化为疤痕。  2、返流性肾病 伴有返流的慢性肾盂肾炎 具有先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的儿童常反复发生感染，使一侧或双侧肾脏出现慢性肾盂肾炎的改变。 病理变化 肉眼观察： 慢性肾盂肾炎的大体改变颇具特征性，肾体积缩小、变硬，肾脏出现不规则的疤痕。 病变可累及单侧或双侧。如病变为双侧性，两侧改变不对称。 这一特征与慢性肾小球肾炎不同，肾小球肾炎的病变常为弥漫性，疤痕分布较为均匀，两肾对称。 肾盂肾炎肾脏切面皮髓界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因疤痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙、增厚。 肾脏疤痕数量多少不等，多见于肾的上下极。 镜下观察： 肾组织内出现分布不规则的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。 部分区域肾小管萎缩或消失，有的肾小管扩张，管腔内有均质红染的胶样管型，形态与甲状腺滤泡相似。 疤痕内弓形动脉和小叶间动脉出现闭塞性动脉内膜炎，其他部位细、小动脉则因高血压而出现玻璃样变和硬化。 早期肾小球通常无明显改变，但球囊