北京积水潭医院-肱骨髁上骨折治疗新理念.pptVIP

手术指征 有学者认为：闭合复位不能达到解剖或接近解剖复位是切开复位的指征？（15/41神经血管嵌插，Fleuriau-Chateau P. An analysis of open reduction of irreducible supracondylar fractures of the humerus in children. Can J Surg 1998 41(2):112-128.） 结果-针间距 C2(cm) L2(cm) P 横型骨折（0°） 4.20±0.13 3.50±0.13 斜型骨折（15°） 2.80±0.12 3.20±0.12 P〈0.001 Fig. 4:before line BL pass though point T (where angel LBG is 9.5 degrees) ,SKJK Fig. 5:after line BL pass though point T (where angel LBG is 9.5 degrees) ,SKJK 讨论 Michael发现冠状面倾斜度≥10°的骨折更易发生旋转移位，因此将其归入斜型骨折，并指出需要应用对抗旋转应力最稳定的穿针方式固定，他并不能确定那种穿针方式最稳定 讨论 本研究中，抗旋转载荷时， L2比C2稳定 原因在于L2针间距明显大于C2 讨论 除外翻载荷外， L2均与C2同样或比其更稳定，特别是对抗旋转载荷时 （C2存在尺神经损伤风险。） L3并不比L2更稳定 讨论 本研究的局限：试验是在骨模型上进行的，没有考虑周围软组织以及术后石膏固定因素的影响 针对外上斜型肱骨髁上骨折最佳的穿针方式还需进一步的临床观察 穿针需遵循以下规则 交叉穿针使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱固定 两根针在骨折线上保持最大间距 每根针通过内外侧骨皮质固定，而不是留于骨髓腔或是通过前后方骨皮质固定 入针及出针点距骨折端距离大于1厘米 失败病例 Stevens 生物力学测试，rotation, crossed (2.2 ± 0.3 Nm) ﹥ divergent (1.4 ± 0.2 Nm) ﹥ parallel (1.1 ± 0.1 Nm) 生物力学研究的局限性 试验是在骨模型上进行的，没有考虑周围骨膜、软组织以及术后石膏固定因素对稳定性的影响 有文献提出加用第三根针的指征： 年龄大于8岁 肿胀明显 应力测试不稳定 避免尺神经损伤的策略 拇指保护尺神经沟 先穿外侧针维持基本稳定，尽可能伸肘，使尺神经滑向后方 肿胀严重，附加内侧小切口显露内上髁 我们自己的临床随访 引言： 内外侧交叉穿针虽然稳定，但在国外两宗大样本量随访中，尺神经损伤发生率分别为6%和5% ， 另一些学者推荐外侧穿针固定，但其稳定性却受到质疑 。 患者和方法 我们回顾了自2000年1月至2006年12月手术治疗的Gartland III型儿童肱骨髁上骨折患儿。全部病例均为闭合骨折，手术方式为闭合复位经皮穿针固定，穿针方式均依据个人所熟练的方式随机选择。 患者和方法 术前术中和骨愈合时的肘关节正侧位片，记录穿针的方式和数量、是否发生再移位。 患者和方法 我们先选择两根克氏针固定，依据个人所熟练的方式选择 外侧分离穿针(图一)、 外侧平行穿针(图二）、 内外侧交叉穿针(图三)。 术中进行应力测试，若存在骨折端不稳定的情况，则在外侧加用第三根克氏针 图一：外侧分离穿针 （女，5岁，右侧，体位像拍摄于术后 14个月） 图二：外侧平行穿针（男，7岁，右侧，体位像拍摄于术后6个月） 图三：内外侧交叉穿针（男，6岁，右侧，体位像拍摄于术后2年） 患者和方法 比较各组手术中和骨愈合时 正位片的Baumann角的变化，判断出是否发生了冠状面的再移位 在侧位片，闭合复位的标准是肱骨干前方皮质向远端的延长线通过肱骨小头骨化中心 我们应用Student-t检验来验证Baumann角的变化是否有意义。 结果 表二 各组手术中以及骨愈合时正位平片Baumann角 外侧分离穿针 外侧平行穿针 内外侧交叉穿针 三针 手术中 17.7°±5.1° 17.4°±5.0° 17.4°±4.9° 17.5°±5.1° 骨愈合时 17.6°±5.0° 17.8°±5.1° 17.8°±5.0° 17.6°±5.1° p=0.877 p=0.876 p=0.893