黑龙江省病历书写新规定详解.pptVIP

黑龙江省病历书写规范 杨宝亮 内 容 病历中普遍存在的质量问题 病历书写中容易出现的错误 病历中的隐患问题 病历书写方面强调的重点内容 病历书写与管理的有关重点内容 医嘱书写规范与要求 ※病历中普遍存在的质量问题※ 1、字迹潦草难以辨认(顽症)。 2 、病历中采用不规范的涂改现象严重，如刮、描、涂的方试居多。 3、代签字甚至代写病历。 4、病史不签字、不签署病情知情委托书，签署的不规范、不认真、或家属无效签字。 5、诊断名称不规范，主次颠倒，前后不符。 6、病历中多数没有鉴别诊断，上级医师查房内容雷同、缺少分析，甚至间隔过长。 7、术前讨论记录、抢救记录较少见。 8、麻醉医师查房记录内容过于简单，或者不查房，甚至查房的记录与临床医师记录的不一致。 9、由Ⅱ、Ⅲ助手书写的手术记录，术者不签名。 10、转科病历及医嘱记录较混乱。 11、报告单空项现象严重。 12 、使用不规范的非通用范围内的缩写。 13 、病历书写格式不规范，标题不统一。 14 、病历中字迹颜色深浅交替。 15 、入、出院时间前后不一致。 16 、病历排列顺序相当混乱。 17 、缺出院封闭记录及病历空白处的斜线封闭。 18 、出院记录过于简单。 19、打印的报告单缺手签名。 病历书写中容易出现的错误 1、病历不按规定的内容和格式书写 最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，把首次病程记录写为一个自然段；把临床操作记录和病程记录混合成一个自然段；上级医师查房记录和病程记录混合在一起记录；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。 2、遗漏 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。 (1)一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。 (2)首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。 (3)入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、月经婚姻史、生育史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。 (4)首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检查名称，不写检查部位。 (5)病程记录：记录不及时，危重病人l一2天无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。 (6)未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记录。 3、使用非医学术语 (1)症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。 (2)体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。 (3)检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。 (4)诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。 (5)治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。 4、书写内容的准确性欠妥 (1)内容前后矛盾：实习医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 (2)主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。 (3)现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。 (4)体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未扪及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。 (5)诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。 (6)病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师