小儿急腹症诊断治疗原则.docVIP

小儿急腹症的诊断及处理原则 急腹症一般是指以外科手术治疗为主的腹部急症，其病理条件是以腹腔内局部器官病变为主的病种。其临床特点为起病急、病情进展快、变化多、要求在短时间内做出诊断，并给予即时的手术治疗。第一节　腹痛的病理生理一、引起腹痛的机制(一) 内脏膨胀性腹痛　内脏膨胀是一强有力的刺激，可引起剧烈腹痛，如机械性肠梗阻。(二) 炎症性腹痛　炎症刺激腹膜和脏器引起的腹痛，如中空脏器穿孔引起的急性腹膜炎。(三) 腹内脏器缺血性腹痛　脏器缺血、坏死可产生剧烈腹痛，如绞窄性肠梗阻。(四) 腹壁损伤，刺激腹膜引起的腹痛。(五) 代谢异常引起的腹痛　如高血脂可导致胰腺炎产生腹痛。(六) 腹腔外病变引起放射性疼痛，通过皮肤感觉神经根传递引起，如大叶肺炎时可产生腹痛。二、腹腔内脏疼痛的类型(一) 中空内脏痛　为平滑肌强烈收缩和痉挛引起，阵发性腹绞痛有间歇性，如胆结石。(二) 实性脏器痛　为脏器外膜被突然增加的张力引起，为持续性部位固定的钝痛，如肝肿瘤、肝被膜下出血。(三) 内脏急性缺血　开始为持续、剧烈疼痛，逐渐器官坏死，出现腹膜炎腹痛减轻，如绞窄性肠梗阻。三、不同年龄小儿对腹痛的反应一些人认为新生儿和婴儿时期髓鞘的生成、脑皮质的发育不完善对一些不良刺激不能正确传送到中枢神经系统，不能引起疼痛或疼痛记忆。然近年来研究新生儿和婴儿对疼痛刺激引起的神经内分泌反应，如儿茶酚胺的反应和成人相同，因此在腹膜炎时此年龄组同样可引出腹肌紧张和压痛，说明疼痛感觉是存在的。第二节　小儿腹痛的分类小儿腹痛可分为两大类，一为神经功能性腹痛，多由内科病引起，以内科治疗为主。另一为腹内器质性病变引起，多需手术治疗。一、神经功能性腹痛(一) 临床特点1、腹痛范围弥散，无固定压痛点，腹痛性质不定，有时为痉挛性，有时为隐痛。2、腹痛位置不固定，腹软无肌紧张、反跳痛，无肠型和肿物。3、腹痛多在3～4小时内自行缓解，疼时用解痉药（如：颠茄、阿托品）、腹部热敷等，腹痛可减轻或消失。(二) 分类1、继发性先有内科病如上呼吸道感染、大叶性肺炎、败血症等，局部神经受刺激后，通过皮肤感觉神经传递引起腹痛。2、原发性病因不确定，多认为是过敏引起，有多种过敏原，如食物蛋白、花粉、粉尘、寒冷、微生物与寄生虫等。主要为突发性痉挛性阵发性腹痛，持续数分钟或1～2小时多可自愈，一般为每日发作1～2次，持续数日称为肠痉挛，需与早期外科急腹症鉴别，肠痉挛时腹部软，无固定压痛点，有时可触及痉挛肠管，好发年龄为6～12岁。另有些小儿经常间断性腹痛可持续数月或数年，经用多种方法检查，均未发现腹腔内有器质性病变，虽腹痛周期长但不影响小儿的饮食与活动，发育营养正常，此类称肠痉挛症。小儿时期有两个过敏期，一是6～12月小儿添加辅食时期，由于初次接触过敏原引起肠痉挛，另一为6～12岁脱离了家长的看护，独自进入外界接触多种过敏原引起肠痉挛，过敏反应会因长期生活锻炼，逐渐脱敏自愈。确诊为肠痉挛后，在发作时应行腹部保暖，服用解痉止疼药，如连续多次发作时，可服用扑尔敏、颠茄、异丙嗪等，连服2～3天，每日2～3次。二、器质性腹痛(外科急腹症)以急性腹痛开始，多持续4小时以上，疼痛的部位、性质和范围均固定不变，腹部有压痛、腹肌紧张、肿物或肠型，患儿拒按腹部，体位活动受限，多需外科手术治疗。第三节　外科急腹症的病理分类引起小儿急腹症的疾病种类很多，依其病理变化，可归纳为三大类：一、腹腔内急性炎症(一) 脏器炎症腹腔内某一脏器发生急性炎症，主要症状为腹痛、发烧，白细胞升高，腹部有局部压痛、腹肌紧张反跳痛，如急性化脓性阑尾炎。(二) 腹膜炎症以腹痛、发烧为主。腹部检查局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失，血白细胞升高，引起腹膜炎的原因如下：1、原发性腹膜炎指无腹腔内脏器病变而形成的腹膜炎，细菌可通过以下途径到达腹腔：(1)血行感染；(2)淋巴系感染；(3)肠道感染；(4)女性阴道上行感染等。如慢性肾炎患儿有大量腹水，可突然发生腹膜炎，为血行感染引起。阴道上行感染时，阴道内脓性分泌物的细菌多与腹腔内一致。原发性腹膜炎的病原菌，可为溶血性链球菌、肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌，应用大量抗生素后，培养可为阴性。2、继发性腹膜炎继发于腹内脏器病变：(1) 腹腔内局部器官的炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎引起的腹膜炎；(2) 腹腔内中空脏器穿孔，如胃溃疡穿孔、胆总管穿孔，胃肠内容或胆汁外溢引起的腹膜炎；(3) 腹腔内脏器缺血、坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死、肿瘤破溃、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。二、肠梗阻是小儿急腹症常见病，引起肠梗阻的疾病较多，如为神经功能异常引起者称为功能性肠梗阻；肠管本身或周围病变引起者称机械性肠梗阻。(一) 神