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XX中心试验室 粗 集 料 性 能 试 验 委 托 单 委托编号： 委托单位 委托者 联系电话 检测依据 工程名称 样品处理 意见 □不退样 □退样 保密等级 □一般 □特殊 检测性质 □有见证送检 □普通送检 □其它 见证单位 见证者或 抽检者 见证卡 编号 联系电话 试验项目 颗粒级配　②含泥量　③针片状颗粒含量　④压碎指标　⑤表观密度　⑥堆积密度　⑦坚固性指标　⑧硫化物及硫酸盐含量　⑨其它　 试样编号 产 地 种 类 规 格 用 途 试 验 项 目 试样描述 备注 □正常 □异常 □正常 □异常 备 注 收费金额 本单共 元 收样人： 收样日期： 预约领取报告日期： 说明：1.请委托者在粗线框内按表格要求填写或选择（在□“√”），保证所提供样品和资料的真实性,按时支付检测费用。 2.见证者或抽检者确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3.本试验室保证检测的公正性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4.本单一式三联:白纸联交检测单位存档;红纸联为业务流转单;黄纸联交委托单位取报告凭证。 5.本室地址:. 电话: 传真: XX中心试验室 细 集 料 性 能 试 验 委 托 单 委托编号： 委托单位 委托者 联系电话 检测依据 GB14684-2011 工程名称 样品处理 意见 □不退样 □退样 保密等级 □一般 □特殊 检测性质 □有见证送检 □普通送检 □其它 见证单位 / 见证者或 抽检者 / 见证卡 编号 / 联系电话 / 试验项目 级配　②细度模数　③含泥量　④表观密度　⑤堆积密度　⑥氯离子含量　⑦吸水率　⑧硫化物及硫酸盐含量　⑨有机物含量　⑩其它　 试样编号 产 地 种 类 用 途 试 验 项 目 试样描述 备注 山砂 □河砂 □ 海砂 □正常 □异常 山砂 □河砂 □ 海砂 □正常 □异常 备 注 收费金额 本单共 元 收样人： 收样日期： 预约领取报告日期： 说明：1.请委托者在粗线框内按表格要求填写或选择（在□“√”），保证所提供样品和资料的真实性,按时支付检测费用。 2.见证者或抽检者确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3.本试验室保证检测的公正性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4.本单一式三联:白纸联交检测单位存档;红纸联为业务流转单;黄纸联交委托单位取报告凭证。 5.本室地址:. 电话: 传真: XX中心试验室 土 工（稳定土）性 能 试 验 委 托 单 委托编号： 委托单位 委托者 联系电话 检测依据 工程名称 样品处理 意见 □不退样 □退样 保密等级 □一般 □特殊 检测性质 □有见证送检 □普通送检 □其它 见证单位 见证者或 抽检者 见证卡 编号 联系电话 试验项目 ①颗粒分析 ②密度 ③含水率 ④击实（最大干密度、最佳含水率） ⑤无侧限抗压强度 ⑥界（液、塑）限含水率　⑦直接剪切试验 ⑧其它　 试样编号 取土地点/取土深度 野外编号 土 类 取样日期 试 验 项 目 试样描述 备注 粘土 □砂土 □稳定土 □正常 □异常 粘土 □砂土 □稳定土 □正常 □异常 备 注 收费金额 本单共 元 收样人： 收样日期： 预约领取报告日期： 说明：1.请委托者在粗线框内按表格要求填写或选择（在□“√”），保证所提供样品和资料的真实性,按时支付检测费用。 2.见证者或抽检者确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。 3.本试验室