中心静脉置管术要领.pptVIP

中心静脉置管术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：颈内、股静脉、锁骨下、外周（PICC） 适应症 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化学、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan_Ganz监测 c PICCO 监测 禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血够能障碍 不合作、躁动不安的病人 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺包 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 碘酊、酒精 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖， 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间内，颈纵动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿 刺 法 定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45度角，指向同侧乳头 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤 局麻定位、消毒铺巾 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿、探明位置、方向、深度 穿刺置管 1.穿刺路径，保持负压 2.进入静脉，突破感。回血通畅，呈暗红色，压力不高 3.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适， 4.外套管，捻转前进。扩管有度 5.沿导丝置管 封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定、缝线、敷贴 注意事项 a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位及解剖 c.进针方向与角度不合适，静脉张力低，贯穿静脉 d.导丝的刻度与弯头 避免空气进入 重视每一个操作环节，手指堵住针尾 置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常，影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平 并发症---- 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症---- 气胸 并发症---- 气栓 处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 并发症-导管相关血流感染（CRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应 预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 最严格的隔离措施 对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体 每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策 并发症----神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸  股静脉穿刺