病例分析公式解析.docVIP

病史采集答题公式 一．现病史——10分 1．??根据主诉级相关鉴别询问——8分 （1）发病可能的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）。 （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）。 （3）相关伴随症状：（如伴头痛、头晕等）。（其他23种症状） （4）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。 2．??诊疗经过——2分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（如血尿便常规、B超、CT等） （2）治疗用药情况及其疗效如何？ 二．既往史——3分 （1）有无药物过敏史。 （2）与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。 （3）职业、毒物接触史、疫区居住史。 病例分析答题公式 （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.主要诊断 2.次要诊断（宁多勿少，如：高血压，低钾血症） 诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。 1.患者为男性，18岁 2.主因...就诊 3.查体：阳性的 4.实验室检查：阳性的 （二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病） ... ....... ... ....... ... ....... 进一步检查（最重要检查写前面） 血尿便常规 影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜 血液学检查：肝肾功能，血气分析 心绞痛：心电图、24小时动态心电图，动态监测血清心肌酶 脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等 治疗原则 一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。 内科治疗：抗生素治疗等 外科治疗：手术处理 对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等 支持治疗：如成分输血。 中医中药治疗：辨证论治。 (一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％ 中度50％≤FEV1＜80％ 重度 30％-50％ 极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染 使用抗生素 2.对症治疗 退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气 2.胸部X线检查 3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或CEA检测 4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰 PaO2 60 mmHg 2型呼衰 PaO2 60 mmHg + PaCO2 50 mmHg pH 7 . 35酸中毒 pH 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢N系统评价 4.COPD严重程度评价 治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染 3.解痉、平喘治疗 4.纠正水、电解质平衡及营养支持 （六）结核病、肺结核、结核性