糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识潍坊.ppt

糖皮质激素的基本结构 临床分类 肾病综合征 肾炎综合征 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征 微小病变 系膜增生性肾炎 膜性肾病 肾小球局灶性节段性硬化 系膜毛细血管性肾炎 新月体肾炎 新月体肾炎 狼疮性肾炎 I II III IV V 膜型 VI 慢性病变 糖皮质激素治疗肾脏病困惑点 1、静脉用药强调不够 严重水肿 2、用药剂量跨越度太大 甲泼尼龙500、1000mg/d 甲泼尼龙≤64mg 64mg ＜甲泼尼龙＜500mg是禁区？ 系统性血管炎 起始：足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗4-8周后逐渐减量 对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(0.5g /d，连续应用3-5天)治疗，可重复1-2个疗程，并血浆置换或免疫吸附治疗 同时合用免疫抑制剂 总疗程一般不短于12个月，必要时可延长维持治疗时间 谢 谢! 这张图一目了然的显示出临床常用的5中糖皮质激素各自化学结构的变化，从而也可以推断出它们的临床特征。 只有甲强龙在C6位上才有甲基 ，而其他任何激素都没有 。 从激素的分类来说 ，又可以分为含氟激素和不含氟激素2类。 具体这些激素的差异在接下来的几张幻灯片再进行详细比较。 再次总结甲强龙在分子结构的优势：C1-2位双键；C6位甲基；C9位未氟化；C11位羟基。 对糖皮质激素的分类常仅按照半衰期分为长效、中效、短效激素（抗炎强度基本与半衰期正相关） 鉴于免疫抑制也是选用糖皮质激素的重要出发点之一，Langhoff等又将泼尼松、地米与氢考等激素一起定义为中效抑制激素，而将甲泼尼龙和氟氢可的松一起定义为强效免疫抑制激素 参见“盐皮质激素一样吗？”幻灯片解说词。 从这张图上可以发现 ，不论甲泼尼龙的用量如何 ，其用量均与体内游离成分成正比 ，即可以由临床用量来估算体内游离的浓度。这主要是因为甲泼尼龙与血浆蛋白的结合率是恒定的 ，而与用量无关。 但强的松龙只有在大于10mg以上时由于血浆蛋白结合已达到饱和性 ，才出现剂量与游离浓度的对应性 。而低于10mg时 由于血浆蛋白结合率的变化 ，就不能由临床用量来预估其体内游离浓度。这一点在强的松龙长期治疗当减量至10mg左右维持时就比较危险 。可能临床上仅仅只减了一点量，但体内有效游离成分却大大降低 ，而增加疾病复发的危险。 虽然糖皮质激素都有相同的基本结构－21碳的四环甾核，C3的酮基和C17上的二碳侧链及C4-5双键是保持生理活性的必须基团。 为了提高糖皮质激素的临床疗效，对上述甾核的化学结构进行改造。目前临床常用的糖皮质激素的化学结构的不同主要有以下几点： C1-2双键 C6的甲基 C9的氟基 C11的羟基 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小 甲泼尼龙的作用特点8 糖皮质激素的定义 药理作用和作用机制 糖皮质激素的种类和临床选择 临床应用注意事项 用药方法 在肾脏病的应用 有以下情况一般不使用糖皮质激素 活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术 有以下情况时应严格掌握指征 严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等) 严重的骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 精神病 青光眼 病毒性肝炎 糖皮质激素的定义 药理作用和作用机制 糖皮质激素的种类和临床选择 临床应用注意事项 用药方法 在肾脏病领域的应用 糖皮质激素在肾脏病中的应用 大部分原发性肾小球疾病 部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎 间质性肾炎 药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应 在常见肾脏疾病中的应用 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合临床特点确定是否应用糖皮质激素 选择合适的剂量和使用方法 及时评估疗效，观察不良反应，调整治疗方案 病理特点 原发性肾小球疾病 微小病变肾病 糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好 随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降趋势 糖皮质激素“正规”用法 起始“足量”剂量 每日泼尼松（龙）1mg/kg（ 80mg) 甲泼尼龙0.8mg/kg（ 64mg) 8Am给药 一般足量激素治疗6-8周 如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，可适当延长足量激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用 糖皮质激素“正规”用法 减量 √ 蛋白尿转阴后2周逐渐减量 √ 每2周减去原剂量的5％～10％左右 维持治疗 泼尼松（龙）减量到5～10mg/d 甲泼尼龙减量到4-8mg/d）时 至少维持3个月以上 激素治疗反应判断 激素敏感 足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或甲泼