医嘱单评分标准(护理).docVIP

医嘱单评分标准（护理） 科室： 参加人员： 时间： 项目 标 准 要 求 分值 评价方法 存在问题 责任人 楣栏 1.25分 楣栏项目及页码填写齐全、准确。 1.25 一处不符合要求扣0.125分 漏填写一处扣0.125分 医嘱未执行或执行错误扣1.25分，处理或执行后未签时间、未签名一处扣0.25分，时间不准确扣0.25分 医 嘱 内 容 18.75 分 1．医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上并签字。 0.5 2．医嘱处理正确，处理/执行时间及时、准确、签全名。 ⑴ 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 ⑵ 临时医嘱单由处理临时医嘱的护士填写执行时间并签名。⑶ 临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士；如护士已签名但未对患者实施，在签名处用红色墨水笔标注“取消”字样，用蓝黑笔“签名、年、月、日、时间”。 ⑷ 长期医嘱执行单、临时医嘱执行单，由执行护士（抄单者、摆药者、配药者或执行者）签名并完善相关项目。 3.75 3．若有数条长期医嘱，签名者只需在起始行和最后一行签名，中间以“‥”填充。 1 4．执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做好记录，并注明执行时间。 1.25 查看长期备用医嘱执行记录并提问护士，一次做不到扣0.25分 5．重整医嘱时在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下用红笔写“重整医嘱”和日期、时间、整理人，另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间，再将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间的排列顺序抄于红线下，不得改动原医嘱日期、时间和内容。 0.75 一处不符合要求扣0.125分，改动原医嘱日期和时间扣0.25分，遗漏或改动原医嘱内容扣0.5分 6．分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱停止。 1 一处不符合要求扣0.125分 7．患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 1 8．药物过敏试验医嘱，皮试结果阳性用红笔“+”表示，阴性用蓝笔“-”表示，并注明药物批号。 2 漏记、错记皮试结果不得分，未注明批号扣1分 9．对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方可执行，避免猜测。 2.5 执行不规范、不明确医嘱一次扣0.5分，执行实习医生医嘱一次扣1.25分；不及时向相关领导汇报，盲目执行错误医嘱，造成不良后果者，扣2.5分并按医疗缺陷处理 10．护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范应及时向开具医嘱的医师提出，必要时应向科主任、护士长或相关职能科室的管理人员报告。 2.5 11．不具备护士执业资格者不可单独处理医嘱。 2.5 发现一例扣2.5分 终末质量5分 1．用黑蓝水笔或碳素笔签署时间及姓名。 1.25 一处不符合要求扣0.125分，涂改一处扣0.25分，医嘱执行错误一处扣1.25分 2．字迹清晰工整、无涂改。 1.25 3．执行医嘱正确 2.5 说明：1．每份总分25分，≥22.5分为甲级病历；≥20分为乙级病历；＜20分为丙级病历。 2．评分时，每项按标准扣完为止。 1