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南入口处水景模板安装工程报审表 工程名称：安吉新嘉园C区C组团景观绿化工程 编号：Y02 致：浙江明康工程咨询有限公司（监理公司） 我施工单位已完成了南入口处水景模板安装工程，按设计要求及有关规范进行了自检，自检质量合格，请予以检查和验收。 附件：南入口处水景模板验收质量记录表 施工单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 模板安装工程质量验收记录表 单位工程名称 安吉新嘉园景观绿化工程 分部（子分部）工程名称 验收部位 南入口处水景 施工单位 杭州绿达环境工程有限公司 项目经理 杨永灿 施工执行标准名称及编号 施工验收规范及施工组织 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 符合要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10,0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 1 4 5 5 2 3 4 2 1 3 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 柱、墙、梁 +4,-5 2 3 4 -5 2 4 3 -2 -4 3 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 4 5 2 1 3 4 2 4 2 4 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 金栋 施工班组长 李同住 符合施工质量验收规范要求，合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日