压疮诊疗护理常规.docVIP

压疮诊疗护理常规 （一）压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。 （二）压疮护理的重要环节 预测—预防—治疗。使用风险评估工具，发现压疮高危患者。 （三）压疮发生的原因:外在因素和内在因素 1、外在因素 包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。 （1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2-4h）承受超过毛细血管的正常压力（正常的毛细血管压是2-4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。 （2）剪切力 是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 （3）摩擦力 摩擦力可作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人使的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或床面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。 （4）潮湿 皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变（正常皮肤pH4.5～5.0），削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，且利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。 2、内在因素 包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。 （1）年龄 随着年龄的增加，身体功能和修复能力逐渐衰退，加上血管的硬化使局部血液供应减少，咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降，机体控制力、感觉功能也减退，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。 （2）皮肤情况 皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。 （3）活动力 活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。 （4）营养 当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。 （5）组织灌注状态 促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能减退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。 （四）压疮的好发部位 压疮多发生在受压和缺乏组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位。根据卧位不同，受压点不同，则好发部位亦不同。 仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足部。侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。坐位好发于：坐骨结节。 （五）压疮的预防措施 1、健康教育 对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。让家属、病人、护工和护士了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，是病人变被动为主动，积极参与自我护理。向病人和家属讲解营养的重要性，鼓励多增加营养。 2、缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免或减少压力对组织的损坏是预防压疮最为有效的护理措施。 （1）适时的体位变换是最基本、最简单而有效的解除压力的方法。每隔1-2h给病人翻身1次，能防止大部