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大连高新技术担保投资有限公司 担保申请书 申请企业名称： 法定代表人： 注册地址： 填表日期： 年 月 日 （请在本页加盖公章） 声 明 我公司向大连高新技术担保投资有限公司提供的用于申请担保的资料、数据及相关文字、图像信息真实可靠，并对信息资料真实性、完整性负法律责任。 法定代表人（签字）： 财务负责人（签字）： 申请企业（公章）： 年 月 日一、企业基本情况 1、基本信息 公司名称 所属行业 注册地址 邮 编 联 系 人 办公地址 联系电话 联系传真 企业成立时间 新技术企业 认定时间 高新技术企 业证书号 企业性质 隶属关系 资信等级及 评定单位 工商登记机关 登记时间 营业执照号码 机构登记机关 登记时间 法人代码证号 国税登记机关 登记时间 国税登记号码 地税登记机关 登记时间 地税登记号码 注册资本 货币入资 实物入资 法定代表人 身份证号 联系电话 总 经 理 身份证号 联系电话 职工总人数 管理人员 技术人员 2、公司开户情况 基本帐户开户行 帐号 主要结算帐户开户行1 帐号 主要结算帐户开户行2 帐号 其它结算银行开户行1 帐号 其它结算银行开户行2 帐号 3、目前公司借贷情况（包括企业之间、企业与个人之间拆借）（单位：万元） 借贷方名称 借款数量 借款日期 还款日期 目前余额 4、目前公司对外担保情况（单位：万元） 被担保单位 担保方式 担保金额 担保期间 已还金额 余　额 5、目前公司法律诉讼及仲裁情况 原 告 被 告 诉讼或仲裁原因 诉讼金额 二、申请融资项目情况 1、公司经营状况介绍 （1）公司历史沿革 （2）公司经营范围及主要产品介绍（公司主要产品及其用途、性能、生产能力、技术水平、生产销售情况、市场情况及市场份额） （3）重要客户的情况（主要上下游客户及年供货情况） 2、项目内容（简述申请融资项目的主要内容，应包括项目产品的用途、技术水平、生产情况及规模、市场情况及市场占有份额、生产销售计划，投资估算及经济效益预测的主要结果） 3、项目资金情况 （1）总投资及完成投资情况（介绍项目预计的总投资、说明已完成投资的资金来源及主要用途。） （2）余缺资金的筹措情况（按资金来源道分别说明各项资金来源、预计到位时间、使用条件，利用贷款的要说明贷款条件、利率；企业自有部分应说明筹集计划和可能性） 三、担保期内现金流量预测（单位：万元） 现金流入 现金流出 净现金流量 生产经营活动产生 投资活动产生 筹资活动产生 其它活动产生 合计 （以下项目申请非融资担保业务无需填写） 四、本次贷款担保情况说明 申请担保金额（单位：万元） 申请担保期限 拟定贷款银行 详细说明担保资金用途： 详细说明还款资金来源： 详细说明还款计划 五、反担保措施 公司或公司主要经营者可供抵押、质押的资产及价值总量 本次贷款担保可提供的反担保措施 1 1