抗结核治疗知情同意书1x.docxVIP

抗结核治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号床号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行 治疗。 结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险和对策 医生告知我抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括???度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险： 胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳 6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；8）过敏反应；9）头痛； 10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周围神经炎；15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及 家属特别注意的其他事项，如 等特殊风险或主要高危因素，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 医生签名 签名日期 年 月 日 患者或患者授权人签名 签名日期 年 月 日抗结核治疗知情同意告知基本内容 一、异烟肼的不良反应：1、周围神经炎，如四肢的感觉异常，无力等；2、对中枢神经系统的影响，如有欢欣，记忆力减退，注意力不集中，头痛，头晕，失眠，嗜睡甚至精神异常，有癫痫史或精神病史者可能会诱发原病；3、对肝脏的毒性作用；4、可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。 二、利福平的不良反应：1、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸，有肝胆疾病、老年、儿童、孕妇、酗酒、营养不良及糖尿病患者易于发生。与异烟肼或吡嗪酰胺合用更易发生。2、胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。3、皮肤综合征，表现为皮肤发红，皮疹，常有眼红和流泪，并伴有发烧。4、流感样综合征，表现为寒颤、发热、乏力、头痛及胃痛等。5、呼吸道反应，表现为气促、呼吸困难、哮喘及休克；6、肾功能衰竭、血小板减少、急性胰腺炎、出血或骨软化症，并有致畸胎的作用。 三、链霉素的不良反应：1、过敏反应，表现为皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多症，也可发生过敏性休克。2、急性毒性反应，表现为麻木、头晕、耳鸣等，还可出现舌颤、四肢抽动。较少见的毒性反应有运动失调、头痛、乏力、失眠、眼部感觉异常、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难、意识不清等。3、慢性毒性反应，主要有：1）损害第八对颅神经产生永久性听力降低或耳聋以及眩晕、走路不稳等表现；2）损害肾脏产生管形尿和蛋白尿；3）局部刺激，肌肉注射处可有疼痛及肿胀，少数可发生无菌性脓肿；4）骨髓的抑制如粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血以及全血细胞减少症；5）其它如多毛证、结膜炎、唇指感觉异常、关节疼痛、欣快、精神异常、中毒性脑病、周围神经病变、发生视野缺损、中心暗点、心肌炎等。 四、吡嗪酰胺的不良反应：1）肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸；2）关节痛，主要发生在大关节；3）恶心、呕吐、腹部不适等胃肠道反应；4）尚可引起高尿酸血症，药物热、皮疹及感光过敏等。 五、乙胺丁醇的不良反应：1）球后视神经炎，视力减退和辨色困难；2）其他如胃肠道刺激症状、头痛、血管神经性水肿、末梢神经炎增加癫痫病人的发作次数、关节痛、