病理诊断报告规范Word文档.doc

病理诊断报告规范 根据临床技术操作规范病理学分册对病理诊断的要求，结合我院病理科具体情况，特制订以下病理报告格式和内容，规范病理诊断报告： 完整填写患者的基本情况：包括病理号、姓名、性别、年龄、送检科室等，严格按照送检临床医师填写的内容进行文字抄写或用计算机录入病理学诊断报告书中，资料不完整的应和临床医师联系，尽量完善患者的基本情况。 所有病检标本，都应进行巨检病变的描述，大的标本还应进行病理标本大体摄影； 对病变复杂、疑难的病变应进行显微镜下特点的描述，一般性病变或细小标本可简述 或不用镜下描述。 病理学诊断表述根据不同情况按以下4种基本类型签发报告： Ⅰ类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断，如实报告疾病明确诊断； Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以如“符合为”、“倾向为”、“不能除外”等。 Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病，只能进行病变的形态描述。 Ⅳ类：送检标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压、被烧灼、干枯而无法做出病理学诊断。 五，主检医师在病理申请单背面和电脑图文报告医师签名处手书签名，字迹应清晰可认。 六，病理报告除一份电脑图文报告交患者或送检科室外，在本科留存相对应的病理申请单单背面必须记录与图文报告相一致的报告内容，字迹应清楚。 七，冰冻诊断报告的签发：病变性质明确的可立即电话通知手术医师，对于疑难病例、把握不大的不典型病变，不要勉强签发，可与手术医师沟通后等普通石蜡报告。冰冻诊断由中级及以上医师签发。疑难病例应有2名医师会诊后签发。