高血压如何灵活使用各种降压药物.docVIP

加量？减量？活学活用玩转降压药之用法技能 原创?2015-10-13?陈阿丹丹?临床用药 降压治疗的策略方法也可以用一句口诀「连长找小兵（联长早小并）」来归纳总结。 即联合治疗，长期治疗及应用长效制剂，早发现、早诊断、早治疗、早达标，小剂量开始，治疗并发症，平稳降压。 那么这些降压策略该如何实施呢？ 治疗目标 根据 2013 ESH/ESC 高血压治疗指南： 1. 第 1 目标血压＜150/90 mmHg，在第 1 目标达到后，应达到第 2 目标血压＜140/90 mmHg 或更低（即在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、平稳降压）。 许多老年患者需要应用 2 种以上的药物才能达到目标血压。 当 SBP 比目标值高 20 mmHg，DBP 比目标值高 10 mmHg 时，联合药物治疗应作为一线用药。 2. 合并糖尿病、肾脏疾病、心血管疾病或者器官损伤的患者，在保证重要脏器血流灌注的情况下，通常认为血压控制目标为＜130/80 mmHg。 但新指南认为获益情况与＜140/90 mmHg 相比无明显获益，所以＜140/90 mmHg 仍然是此类患者的目标血压值。 降压药剂量调整 降压治疗方案通常在应用 4-6 周达到其最大降压效果，服药后 1 周时血压下降的幅度是该药可达到的最大降压幅度的一半。 采用标准剂量下，各类降压药降压幅度平均 10-20/5-10 mmHg。 压不达标时，可以换药或加量吗？ 下面有一些降压药调整的规则： 1. 起始单药，达到最大剂量再加第 2 种药物。 单药治疗未达标，增加至最大推荐剂量，仍未达标增加第 2 种药物。 两种药物均达最大剂量还未达标，小剂量增加第 3 种药物，并增加剂量直至血压达标。 2. 单药起始，未达标小剂量联合 2 种药物，并调整 2 个药物的剂量。 如两药均达最大剂量，血压仍未达标，增加第 3 种药物，并逐渐增加剂量直至血压达标。 3. 起始两药联合治疗，处方联合或固定复方联合均可。如未达标，增加第 3 种药物，直至血压达标。 4. 优选组合包括： 利尿剂＋ ACEI/ ARB； 钙通道阻滞剂＋ β 受体阻滞剂/ACEI/ARB。 5. 次选组合：β 受体阻滞剂加 CCB。目前不主张 ACEI 加 ARB 的联合用药。 血压控制较好，如何减量或停药？ 根据 2013 ESH/ESC 高血压治疗指南，治疗过程中血压得到有效的、长时间的控制，有可能减少降压药的种类或者剂量。 尤其是血压控制满意，并且有健康生活方式的患者，如体重减轻、锻炼、低盐低脂饮食。 这种生活方式消除了环境对血压升高的影响，相当于单药治疗，可始血压下降幅度平均 10-20/5-10 mmHg 左右。 但需要注意的是，减药的过程需要循序渐进，并且经常复查，以避免高血压复发的风险。 《降压药长期用于高血压中减量与停药问题》减药原则如下： 1. 1 级低危患者经治疗血压若长期（2 年以上）达标，并同时坚持调整生活方式，此类患者的降压药可以谨慎地逐渐减量乃至停药。 2. 对起始血压为 2 级的高血压中危患者，约有 10％- 20％ 的轻、中度高血压患者可能停用降压药 一般应用小剂量的单一降压药维持治疗者，停用降压药的可能性较大停药后应继续定期监测血压，同时纠正不良生活习惯。 3. 对起始血压为 3 级的高血压或高危患者，舒张压若低于 60 mm Hg，即使收缩压尚未达到 140 mmHg，也应减少降压药物的种类和剂量，或停服降压药。 4. 对于血压夜间高，白天低的患者，仅仅调整服药时间，不需要减量。 出现体位性低血压就需要减半量或减一种降压药。 提高警惕：用药禁忌 1. 利尿剂：禁用于痛风患者。 2. β受体阻滞剂：2-3 度房室传导阻滞禁用。 3. ACEI 和 ARB ：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症禁用。 4. 钙拮抗剂：维拉帕米及地尔硫卓等二氢吡啶类药慎用于充血性心衰、房室传导阻滞的患者。 5. α受体阻滞剂：体位性低血压者禁用。