ACS合并室性心律失常的治疗.pptVIP

急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理 福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 林朝贵 ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现 ACS治疗方式和药物的选择 快速室性心律失常的种类 室性早搏 室性心动过速 单形性室速 多形性室速 双向性室速 非持续性室速：发作时间短于30秒，能自行终止。通常无症状 持续性室速：发作时间超过30秒，或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止 尖端扭转性室速(TDP) 快速室性心律失常的机制 急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化 交感神经过度激活，副交感神经张力下降 心肌结构异常 再灌注心律失常 宽QRS心动过速的鉴别-1 室房分离 风吹草低见牛羊 食道电图 药物 分离P波不易识别的原因 P波与T波融合 心室率HR180次/分 心动周期不够长 宽QRS心动过速的鉴别-2 QRS波群出现丑征 40ms 宽QRS心动过速的鉴别-3 QRS波的宽度 140ms高度提示（69%） 200ms几乎肯定 同一患者多次宽QRS心动过速发作的提示，发作时有宽有窄几乎可以排除 宽QRS心动过速的鉴别-4 室上性夺获和室性融合波 心电轴： 无人区电轴 V1为负向波伴QRS额面电轴右偏 宽QRS心动过速的鉴别-5 胸前导联QRS波的同向性 宽QRS心动过速的鉴别-5 QRS波的图形（V1主波向上） 宽QRS心动过速的鉴别-6 QRS波的图形（V1主波向下） A：V1或V2导联的R波增宽并30ms---r波肥胖 B：S波的前支有顿挫 C：RS间期延迟 D：V6导联出现Q波 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 在室性心动过速的治疗中，建议类别和证据水平，最高为I类建议类别和B级证据水平，最低为III类建议类别和B级证据水平 胺碘酮在持续性单形性VT不伴心绞痛、肺水肿、低血压治疗中为唯一的一个I类建议类别和B级证据水平药物 该指南未推荐利多卡因 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 ACS室性心律失常的治疗——让我们共同努力 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 早用药组：派遣至用药＜24分钟 晚用药组：派遣至用药＞24分钟 19±3分 19±4分 32±7分 31±5分 时间作用：p＜0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 该指南中对于STEMI后发生的对电除颤无效的VF/VT应给与胺碘酮（300mg或5mg/kg，静脉推注），再继以非同步电除颤（IIa, B） 在该指南中未推荐利多卡因 病 例 经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律 问题4 下一步如何处理？ A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂 胺碘酮的应用 如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 静脉胺碘酮的疗效 疗效： 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46