单心室等复杂先心病全腔静脉肺动脉连接术.docVIP

单心室等复杂先心病全腔静脉肺动脉连接术，经典的手术方式存在上下腔静脉血流对冲耗能大、血液在两肺分布不符合生理、氧合受到影响等缺点。随着心脏外科手术技术的提高与心肌保护措施的改进，我院对手术方式进行了改进，采用改良全腔静脉肺动脉连接术治疗复杂先心病功能性单心室，从1996年12月至1999年12月共行手术16例。在护理中，我们逐步总结并形成了改良全腔静脉肺动脉连接术的护理常规，取得了满意的护理效果。 1　临床资料 1.1　一般资料　本组16例，年龄9～15岁，术前诊断：单心室7例，三尖瓣闭锁3例，完全性大动脉转位2例，完全性房室隔缺损1例，右室双出口3例，同期合并肺动脉瓣狭窄（ps）、动脉导管未闭（pda）、房间隔缺损（asd）、室间隔缺损（vsd）、左室发育不良、永存左上腔静脉、房室瓣关闭不全等心内畸形。1.2　手术方法简介　手术均在全麻低温体外循环下施行。16例中6 例在心脏停搏下施行手术，将上腔静脉远端与右肺动脉上缘作端侧吻合，吻合口偏左侧，近心端与右肺动脉下缘作端侧吻合，吻合口偏右侧，另建立心房内隧道；10 例在心脏不停搏下应用心外管道作全腔静脉肺动脉连接术，下腔静脉近心端缝闭，在其远心端与右肺动脉下缘利用gore-tex人造血管从心外连接。 2　术前护理 　　常规术前准备，行心电图、心脏彩超及x线胸片检查，同时行心血管造影，以明确心内畸形及肺血管发育情况；嘱患者卧床休息，予持续吸氧，以减少氧耗，改善缺氧状况；此类患者活动耐力差，应根据病情制订生活护理计划，帮助解决生活困难，满足需求。 3　术后护理 体位　取“v”字型体位，即患者上半身抬高45°，下半身抬高30°，以利于腔静脉血回流、血液顺利由腔静脉达肺动脉，使肺血增多，促进氧合,同时亦利于胸管引流。护士在准备床位时选择床头及床尾均可摇高的双摇床。3.2　扩张肺血管，降低肺血管阻力3.2.1　镇静药物的使用　患者烦躁、呼吸对抗可导致低氧血症，严重者引起肺血管收缩，肺动脉压力急剧上升，导致右心衰竭，严重影响腔静脉血回流，因而术后适当应用镇静药或肌松剂，保持患者安静。我们采用芬太尼1～5 μg/kg或卡肌宁1 mg/kg静脉推注，视病情亦可用注射泵持续滴入镇静剂。吗啡可能引起肺血管收缩，故应避免使用［2］。3.2.2　呼吸机使用的监护　术后呼吸机辅助呼吸，采用simv呼吸模式，主要呼吸机技术参数：潮气量（tv）8～15 ml/kg,呼吸频率(f)16～24次/min,氧浓度(fio2)0.45～0.6，吸呼比(ie)1∶1.5～2.0，呼吸机使用期间定时监测血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，维持ph7.5左右、paco2 20～25 mmhg，sato2 90%以上，使过度通气呈轻度呼吸性碱中毒状态，以扩张肺血管。充分吸痰，保持呼吸道通畅，每2～3 h吸痰1次，注意动作轻柔，每次时间不超过15 s，吸痰前、后呼吸皮囊给纯氧3～5 min，以免造成缺氧。呼吸机使用期间和气管插管拔除后进行必要的胸部体疗，帮助拍背、咳痰及深呼吸运动，一般每3～4 h 1次，切勿过频过剧。符合拔管指征后即时拔除气管插管，减少应激反应发生。因呼气末正压呼吸（peep）影响静脉血向心回流，降低心排出量［1］,故呼吸机使用期间，不设立正压呼吸。3.2.3　扩血管药物的应用　术后应用硝普钠以扩张肺血管，降低肺血管阻力。使用时从小剂量开始，根据血压、心率和血液动力学监测结果调整使用剂量。3.3　严密监测生命体征、血液动力学各项指标　术中置放swan-ganz导管及动脉测压管，术后持续监测中心静脉压（cvp）、动脉压（abp）、肺动脉压（pap）。cvp主要受右心功能和血容量的影响，其值的高低反映了这两方面的动态平衡，正常值为6～12 cmh2o。全腔静脉肺动脉连接术后，cvp可允许提高到25 cmh2o，以利于增加右室舒张末期容量，提高心排出量［1］。本组患者在循环稳定的基础上输注全血、血浆等提高cvp值，使cvp稳定于12～18 cmh2o，即肺动脉压也是12～18 cmh2o。cvp值除由测压得知以外，我们还可以通过观察颈静脉充盈的程度来判断，颈静脉充盈程度与中心静脉压的高低有着密切的关系，45°半卧位时见颈静脉充盈者，cvp约为15 cmh2o［1］。术后连续心电监测，观察心律、心率、血压变化，发现异常及时处理。密切观察，早期发现导致心律失常的多种因素，如：缺氧、酸中毒、发热、疼痛、低血容量、高碳酸血症、电解质紊乱、过度强心刺激及心包填塞等，及早纠正。本组病例术后无心律失常发生。每小时记录出入量，保持出入量平衡本文总结了36例复杂先天性心脏病患儿行全腔静脉肺动脉连接术术后儿童的护理。提出术后对此类患者采取“V”字形体位；恰当设置呼吸机参数；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；维持循环稳定；