1温州市基本医疗保险定点医疗机构年审报告书-附件1.docVIP

附件1 温州市区基本医疗保险定点医疗 机构年审报告书 单位名称 法人代表 单位地址 医院等级 医保分管领导 医保科负责人 联系电话 执业许可证号 所有制形式 核定床位数 门诊人次 其中市区医保门诊人次 市区医保占 百分比 人均门诊费用 其中市区医保人均门诊费用 两项之比 出院人次 其中市区医保出院人次 市区医保占 百分比 平均住院天数 其中市区医保平均住院天数 两项之比 人均住院费用 其中市区医保人均住院费用 两项之比 人均床日费用 其中市区医保 人均床日费用 两项之比 年度总收入 其中市区医保总收入 市区医保占 百分比 年度内违规 及处罚情况 医疗保险经 办机构初审 意 见 医疗机构违规事实 违规金额 整改情况 （印章） 年 月 日 劳动保障 行政部门 意 见 （印章） 年 月 日 注：1．此表一式两份，劳动保障行政部门和定点医疗机构各一份；2．在单位名称栏内加盖公章。3．医保费用（收入）应包括自费、自理、自付的费用（收入）；4．各医保经办机构应将医疗机构年