跟骨骨折临床指南和诊疗常规.docVIP

跟骨骨折临床指南和诊疗常规 跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角）这25°~40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重度和评价复位效果有重要参考意义。 【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀、不能负重。 【诊断】 1.症状与体征 高处坠落，足跟着地受到纵向暴力是发生跟骨骨折的主要原因，扭转暴力是导致跟骨关节外骨折的原因，尤其是跟骨前突、载距突和内侧突的骨折，而跟骨结节骨折大多由于肌肉牵拉外力所致，直接暴力可以导致跟骨任何部位的骨折。 跟骨骨折可分为不涉及距下关节面的关节外骨折及涉及距下关节面的关节内骨折。跟骨关节外骨折包括跟骨前突、内侧突、跟骨体、跟骨结节（鸟嘴样或撕脱）的骨折。 跟骨骨折后足跟部有肿胀压痛或叩痛，踝关节或距下关节活动受限，足跟不能着地，足跟增宽，足跟内外翻畸形，足弓塌陷等。应注意有无脊柱骨折。 影像学检查 正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌 陷以及骨片旋转程度有一定帮助。 特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。 跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。 CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。 【治疗原则】 不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定4~6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。 累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后石膏固定。 手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。 目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，术后引流。 【跟骨骨折的后遗症】 1．距下关节痛：可行跟距关节固定术或三关节融合术。 2．腓骨长肌腱鞘炎：可行局部封闭，症状严重可切除骨刺。 3．跟骰关节炎：局部封闭，严重行三关节固定术。 4．神经卡压：应手术松解。