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心脏疾病的生物化学标志物 仁济医院 于嘉屏 心肌组织损伤的标志物 心脏功能的标志物 心血管炎症疾病的标志物 其他心脏标志物 冠心病概念的发展 50年代 心绞痛 心肌梗死 80年代 无Q波心肌梗死(心内膜下心梗) Q波心肌梗死(穿壁性心梗) 90年代 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 2000年 急性冠脉综合症(ACS) 急性冠状动脉综合征 一般认为，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是包括不稳定性心绞痛（UAP）、无Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一组病症。 近来，许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），而将无Q波心肌梗死称为ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 临床病理生理 动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死 等等 临床表现 症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡 ACS的主要病因 急性血栓脱落 进行性的冠脉梗塞 炎症 继发性不稳定心绞痛 冠状动脉血管痉挛 AMI 现状(美国) 600万出现过心脏疾病，心绞痛或两者兼有 每年70万患者因心脏病住院 50万死于心肌梗死 75,000被误诊 20%没有得到及时治疗 AMI流行病学调查 在美国每年有150万心肌梗死病人：其中1/3在1年内死亡 只有50%的患者被送到医院就诊，其中5%因为诊断的假阴性结果被不合适地送回家 另一方面，大约有200万到心脏病重症治疗单位(CICU)就诊的患者疑有AMI，但其中只有30～50%的患者被确认为AMI 这些患者的治疗费用：$40亿/年 上世纪50年代前，医生依据临床症状、心电图变化诊断MI 实验室无何检验有助于诊断心肌梗死（MI） 保守治疗 从1954年开始，实验室发现测定AST（G0T）有助于MI诊断 60年开始测定总CK 70年代CK-MB达到高峰,当时曾将CK-MB定为诊断AMI”Gold Standard” 90年代开始,酶学时代巳结束 酶学标志物（50-80年代） 早期标志物： CK（肌酸激酶） CK-MB（isoenzyme,isozyme） CK-MB亚型（isoform,isotype） 晚期标志物 LD，LD1，HBDH（实际为LD1） AST测定无何实际临床价值 WH0诊断MI标准 ⑴典型的胸痛病史； ⑵ECG异常改变，出现Q波或QS波，持续1天以上； ⑶酶测定值的持续异常或先升高后降低 至少应符合其中两条方可诊断为AMI 蛋白标志物（90年代---） 90年代心脏结构蛋白(肌钙蛋白,肌红蛋白等)取代酶成为灵敏度,特异性更高的心脏标志物 早期标志物 肌红蛋白，CK-MB亚型 确认标志物 心脏特异肌钙蛋白（cTn） CK-MB（mass） 肌细胞中的蛋白质 胞浆游离蛋白： 肌红蛋白 CK LDH 6%TNT 2%TNI 1%肌球蛋白 细胞结合蛋白： TNT TNI TNC 肌球蛋白 教科书 VS. 现实 男性 65 岁以上 胸痛 胸骨下放射性疼痛 心绞痛历史 33% 为女性 35～50% 在65岁以下 11～25% 没有胸痛症状 35% 胸痛症状不典型 50% 没有心绞痛历史 决定心肌标志物特点的因素 —— 分子大小 —— 细胞内分布 —— 释放率 —— 清除率（或半衰期） —— 心肌特异性 等等 理想心肌标志物的条件 —— 高度心脏专一性 —— 心肌损伤后很快增高 —— 增高后持续较长时间 —— 容易检测 —— 很快得到检测结果（≤1 h） —— 诊断价值已经临床证实 心肌损伤部分早期标志物 标志物名称 MW 半衰期(h) 临界值(L) 增高(h) 高峰(h) 回复(d) C反应蛋白（CRP） 120 000 19 ＜3mg 6 12～24 2～3 淀粉样蛋白A 12 000 ＜3mg 6 12～24 2～3 血栓前体蛋白(Tp P) 300 000 ＜4mg