神经外科重症管理专家共识2013讲课.ppt

神经外科重症管理专家共识(2013版) 一、概述 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 三、神经外科重症单元的配置条件 四、神经外科急诊及重症患者处理流程 五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 七、神经外科重症患者的镇痛镇静 八、神经外科重症患者的营养治疗 九、神经外科重症患者的并发症处理 十、神经外科重症管理的伦理学问题 十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度 十二、结束语 一.概述 神经外科重症医学涉及多个专业（神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等）是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。 专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。 表 1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二.神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元：掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 五.神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 (一)全身查体及基本生命体征的维护 掌握患者的整体状况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。 (二)神经系统专科查体及神经功能监测 6.其他脑监测技术： 局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测以及微透析技术。 可了解脑内局部或者整体的病理生理变化。 但监测的意义和价值还需提供更多循证医学依据(C3)，不做积极推荐。 六. 颅内压增高的控制策略 (1)体位：头位抬高30。保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压(A1)。 (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内 压增高(C3)。 七.神经外科重症患者的镇痛镇静 (一)目的与意义 (1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； (2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆； (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全； (4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需； (5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B3)。 Riker镇静躁动评分(SAS) 八.神经外科重症患者的营养治疗 2．营养途径： 肠内营养 肠外营养 应尽早对患者进行吞咽功能检查——洼田饮水试验。 对需要长时间肠内营养的患者(4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。 洼田饮水试验 日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级 九.神经外科重症患者的并发症处理 (一)中枢神经系统感染 1.严格实施预防感染的基本原则和策略： 无菌操作 抗菌药物----在皮肤切开前30min给予(B2)。 (二)围手术期癫痫 1.癫痫的治疗： 部分性发作---首选卡马西平和苯妥英钠 次选丙戊酸和奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪等。 失神发作------首选乙琥胺和丙戊酸 非典型失神发作与失张力发作----首选药物是丙戊酸， 次选为拉莫三嗪。 肌阵挛发作的首选药物-------丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。 全身性强直、阵挛发作------首选丙戊酸和苯妥英 左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用。 开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药