2016的血脂管理.docxVIP

一、慢性病患者血脂社区管理 （一）目的 在控制血压血糖的基础上强化血脂的控制，进一步降低卒中和冠心病的发生率。 （二）方法 1．管理对象：高血压和糖尿病患者中血脂超标者。 2．血脂异常判断：总胆固醇或甘油三酯超出正常值范围。 3．管理类型：非药物治疗和药物治疗。 4．随访时间：第一次指导后每3个月随访1次。 （三）步骤 第一步：利用基本公共卫生服务健康体检信息掌握高血压和糖尿病患者当中血脂异常者。 第二步：对高血压糖尿病患者血脂异常者进行管理动员，在自愿同意的基础上列入管理对象。 第三步：采取集中和个别指导相结合的形式开展健康教育活动，并给予管理对象具有量化信息的健康教育处方。 第四步：结合基本公共卫生服务高血压糖尿病管理项目开展随访工作，至少三个月随访1次。选择药物治疗的，要求随访时进行血脂检测。选择非药物治疗的，随访时可根据具体情况选择是否进行血脂检测。管理一年时的随访必需进行血脂检测，以此评估管理效果，即控制、改善和未改善三类。 第五步：指导达标者继续按照良好的生活方式和治疗模式进行自我管理，建议未达标者到上一级医疗机构接受治疗。 第六步：每年进行一次工作评价，统计信息包括：管理人数（包括：药物管理人数和非药物管理人数）、一年评估达标人数和失访人数。 （四）操作载体 1．苏州市高血压糖尿病血脂控制管理卡（附表1）； 2．高血压糖尿病患者社区血脂管理统计表（附表2）。