安全生产标准化申请表 1.docVIP

企业安全生产标准化 申请 表 申请企业： 企业负责人： 申请日期： 年 月 日 十堰市住房和城乡建设委员会 二0一三年三月  一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安 全 管 理 机 构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业 人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员