別紙様式５ 介護職員処遇改善実績報告書平成.docVIP

別紙様式５　　　　　　　　　　　　介護職員処遇改善実績報告書(平成２３年度) 群馬県知事　大澤　正明　あて　　　　　　　　　※以下の「記載上の留意点」を確認の上、記載すること 平成２３年度分交付金受給総額 円 交付金による賃金改善実施期間 平成　　年　　月　～　平成　　年　　月 介護職員常勤換算数(②の期間の総数) 　　　　　　　　　　　 人（小数点第一位まで） 介護職員に支給した賃金額(②の期間の総数) 　　　　　　　 円 介護職員一人当たり賃金月額(④÷③) 円（小数点以下切り捨て） ②の期間において実施した賃金改善の概要 (改善した給与の項目及びその金額等について具体的に記載すること) ⑥に要した費用の総額(法定福利費等を含む) 【１２ヶ月間の総額】 　　　　　　　 円 他都道府県の事業所等の介護職員の賃金改善 の原資として充当した額 円 ⑦のうち、他都道府県の事業所等が交付を受けた交付金を原資として改善した額 円 賃金改善所要額(⑦＋⑧－⑨) 円 交付金余剰額(返還額)(①－⑩) 円（マイナスは０円表記） 介護職員一人当たり賃金改善月額(⑦÷③) 円（小数点以下切り捨て） ～記載上の留意点～ ①別紙「平成２３年度介護職員処遇改善交付金実績報告積算根拠」の２【交付金受領額】の合計額（Ａ）と一致すること。なお、別紙様式５（添付書類１）により内訳を作成し、添付すること。（１法人１事業所の場合でも作成すること） ②「介護職員処遇改善計画書（平成２３年度申請用）」（１）④’交付金による賃金改善実施期間’の期間と一致すること。 ③１２ヶ月間の総人数とし、別紙「平成２３年度介護職員処遇改善交付金実績報告積算根拠」の３【賃金改善内容?積算】雇用形態別欄の常勤人数及び非常勤介護職員の常勤換算数の合計人数（１２ヶ月分）と一致すること。 ④法人が②の賃金改善実施期間内に人員基準上の介護職員に支給した１２ヶ月間の賃金総額（賞与、介護職員処遇改善交付金などを含めた賃金のすべて）を記載すること。 ⑥常勤及び非常勤別に、改善した給与項目、一人あたりの賃金改善額（各人で改善額に違いがある場合は、平均額でよい）などを、より具体的に記載すること。 ⑦別紙「平成２３年度介護職員処遇改善交付金実績報告積算根拠」の３【賃金改善内容?積算】の合計額（Ｂ）と一致すること。 ⑧、⑨該当のある法人のみ、記載すること。なお、該当がある場合は、別紙様式５（添付資料２）を作成し、添付すること。 ⑩他都道府県で事業所を運営していない法人は、⑦に記載した金額と同額となる。 実績報告に関する提出書類　※提出した書類の□欄にチェックすること(①～③は全法人提出) □別紙様式５「介護職員処遇改善実績報告書（平成２３年度）」 □別紙様式５（添付書類１）「介護職員処遇改善実績報告書（都道府県内事業所等一覧表） □「平成２３年度介護職員処遇改善交付金実績報告積算根拠」 □別紙様式５（添付書類２）「介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）　　 　　　　※該当ある場合のみ 上記について相違ないことを証明いたします。 平成　　年　　月　　日　　　　　　(法 人 名) 　　 (代表者名) 　　　 印 作成担当者 電話番号 ＦＡＸ番号 別紙様式５(添付書類１) 介護職員処遇改善実績報告書(都道府県内事業所等一覧表) ※平成２３年度分として承認したすべての事業所について、記載すること。 ※介護保険事業所番号ごとに記載すること。（一つの介護保険事業所番号で複数のサービスの指定を受けている場合は、記載例を参照） 法　人　名 介護保険事業所番号 事業所の名称 サ