严重类风湿临床路径要点.doc

严重类风湿关节炎临床路径 二、类风湿关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10︰M05 901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 时间 住院第1–3天 住院期间 主要 诊疗 工作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 开化验单，完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 免疫内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 肝功能、肾功能、电解质、血糖、CRP、RF、CCP □ 抗体、免疫球蛋白、补体等免疫指标 □ 胸正侧位片、心电图 □ 关节X线、超声 □ 必要时肺CT等关节外表现的相关检查 □ 长期医嘱： □ 免疫内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 糖皮质激素、免疫抑制剂□ 针对药物用药 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血常规、肝功能肾功能 □ 复查CRP □ 异常指标复查 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血、用药指导 □ 进行风湿免疫病一般治疗的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 出院前1–3天 住院第（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 评价治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 免疫内科护理常规 □ 二/三级护理常规（根据病情） □ 根据病情及疗效调整抗风湿药物 临时医嘱： □ 血常规、、CRP、肝肾功 □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要护理 工作 □ 观察患者一般情况 □ 注意关节肿痛变化 □ 观察疗效、各种药物作用和 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名