新的医院评审基本思路和要求2”.pptVIP

新的医院评审基本思路与要求 李世忠 医院评审与医院分级管理 新一轮医院评审标准的特色 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进 转变医院评审的模式与理念 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 落实以病人为中心，推动质量安全管理。 三级综合医院评审着眼点 提供服务的质量、水平与适宜程度； 功能定位、执行力与风险防范能力； 医院管理能力与水平及在区域的位置。 新的评价策略与理念 追踪方法学评价是专家以病人和评价者的双重身份，采用对病人经历逆向追踪，对服务流程、诊疗质量和医院管理系统进行多元评价，从而发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。 根本原因分析是采取追踪溯源的方式，逐步找出问题的根本原因，评价医院对所找出问题根本原因的解决办法与可行的根本性解决方案。 失效模式效果分析是采取预见性的方式，对医院所开展的医疗技术，进行医疗风险分析（实际诊疗效果，想要达到的效果，可能产生的失效结果），评价医院所制订的控制风险计划，及各环节管理点的检查、检验、改进的结果。 查阅资料 主要关注点：1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 6.4.5：职业安全防护与伤害管理 【C】预案、紧急处理程序、措施、监测制度、管理部门 【B】健康档案、监测记录 【A】职能部门履职、根本原因分析、评价与改进 2、统一性（回答：如何做） 第二章、七（投诉管理） 2.7.1.1(统一受理）--2.7.1.2(统一处理）--2.7.2.1(统一告知）-- 2.7.3.1(统一改进）--2.7.4.1（统一培训） 3.连续性（回答：如何持续改进） 4.2.1.1医疗质量管理持续改进 【C】有方案、指标、考核体系 【B】考核反馈，分析改进 【A】数据、趋势图说明 跟踪核实的形式 主要形式：1. 医院提供案例作为追踪的对象 2.2.3.2 门诊突发事件预警机制和处理【A】:从医院提供的案例中，跟踪医院如何启动预案，相关部门的协调配合，及效果评价。 2.从职能部门的检查记录、科室的总结中抽取事件作为追踪对象。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方【B】：从职能部门的检查记录中抽取1个事件，追踪其提出的整改意见与整改措施落实情况。 3.随机从现场抽取追踪对象。 4.6.8.1科室质量与安全管理小组履职情况【B】：随机听取1个临床科室每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。 4.以1名患者作为对象追踪就诊过程（因时间关系，不太用） 3.5.2.1处方与医嘱的转抄与核对【C】在一个病区跟踪2名患者的医嘱转抄、核对、审核、摆药、发药过程。 访谈调查的方式 先选择区域、内容和对象； 看到什么问什么； 遇到什么人问什么内容。 访谈调查的内容 1.4.1.1【B】相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程：询问职能部门有关管理人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，组织、协调医疗救护的相关工作要求 ；询问医、护、技、后勤相关人员各2名，测试相关医院的执行流程。 3.2.3.1【B】信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示：询问6名医务人员是否知晓（医生2名、护士2名，医技2名）对危急值报告制度及相关流程。 4.1.2.1 【B】各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。约谈部分管理委员会的人员（每个委员会1人，共7人），就所承担相关工作的职责与行使相应权利的情况进行满意度测评。 现场核查 核查资料所涉及的相关规章制度的落实情况； 核查标准要求相关人员应知应会的内容（如岗位职责、核心制度）； 核查有关标准、规范的执行情况； 核查职能科室检查、督查的效果。 现场核查的形式 “横向核查”：按部门作抽样调查。 4.5.4.1【B】有院内会诊管理制度与流程。随机从4个临床科室（内、外、妇产、儿各1个病区）抽取现住院病例中已实施二次院内会诊的病例（至少各病区抽取1例），评价其会诊制度落实情况，符合有关规定要求。 “纵向核查”：按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开