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药品集中采购的八个悖论 (2010-04-25 13:28:06) 基本药物制度是新医改五项重点制度安排之一，基本药物的采购执行药品集中采购政策，药品集中采购政策是基本药物制度的重要环节之一，是关系到基本药物获取、质量和合理使用的关键政策之一。自从2000年招标试点到当前以省为单位的药品集中采购，药品集中采购政策已走过10年。10年不是一个较短的时间，然而，药品集中采购似乎仍然“在路上”、“没成熟”，存在着系列政策悖论。笔者杞人忧天，担心药品集中采购政策作为一个基本药物制度的重要环节，能否促进药物部门公平性和可持续性。 悖论一、上船容易下船难 举个不恰当的例子，譬如结婚，与不同的人结婚意味着不同的人生路径，跟A结婚就不能与B结婚了，嫁错郎是个悲剧。我们常常看到，与A结婚后即使生活不美满，也只好凑合着过一辈子了。在没有更合适的政策出来之前，药品集中采购政策成为了“必然”，新政策出台的成本也是高昂的，需要面对变化了的情况和解决历史遗留问题。实事上，以结婚比喻药品采购制度选择也是不恰当的，药品集中采购可以作为选项之一，而非唯一。如果是唯一，那么可能是选择了一棵树，丢掉了森林。 悖论二、统一与个性化之悖 作为一个发展不平衡的大国，中国各地情况千差万别，采用唯一模式很难照顾地区差异，药品集中采购是唯一选择吗？如果成为唯一选择，就等于没有选择。即使药品集中采购以省为单位进行，城乡差异如何体现？更重要的是医生用药的个性化是其医术水平的体现（当然也可能是腐败的温床），统一如何体现个性化？ 悖论三、大目录与小目录之悖 目前各地以省为单位的药品集中采购所形成的是一个“大目录”，一般有20000多个品规。单个医疗机构临床上一般只需要几百个品种，即使大一些的医疗机构，一般一千多个品种即能满足需求。从一个大目录中产生一个小目录，存在很多种可能。大目录控制了价格，小目录却能提高成本；大目录满足了个性化需求，却难以控制“只买贵的，不买对的”、“只开贵的，不开对的”现象，临床用药不合理替代和回扣促销有了操作空间。 悖论四、谁代表患者利益？ 为了遏制医疗机构临床用药的不合理替代现象和采购高价药倾向，各地市（或区县）进行集中成交确认。历史经验告诉我们，在实际的患者利益代言人缺位情况下确定的医疗机构用药目录并不符合患者利益，声称降价多少多少而不能说明成本降低了多少的说法，老百姓感受不到实惠。 悖论五、降低交易成本之悖 以省为单位的药品集中采购被认为是在政府主导下降低了企业的交易成本。从取消中介收费的角度看，企业不必再负担招标中介费（即使各地政府收取少量费用），企业付出的招标中介费确实已大幅减少。然而，药品生产企业需要通过“省中标”、“地市（或区县）确标”和医疗机构“打勾”三道门槛，才能进入终端医疗机构。要实现销售，仍需“临门一脚”，突破医生那一关。。。交易成本不能仅仅从一个环节衡量，如果在实际运行中多出了一个环节，那就应该把这个环节的成本计算在内。 悖论六、质量与价格之悖 虽然始终强调质量第一的原则，但价格仍是各地药品是否中标的至关重要因素，甚至存在“唯价是举”的倾向。不少省份确定本省挂网入围价格的依据是“不高于全国最低价”、“不高于全国平均价”，依照这样的方法进行计算，全国中标药品的价格只能是越来越低，而且“没有最低，只有更低”，强调质量第一就成为空话。问题在于药品的质量难以定量区分，10年之久招标始终没能解决药品质量的定量化评定问题，目前，这个难题仍悬而未决。 悖论七、“二次限价”之悖 一项采购活动首先要考虑的是成本将了多少而非价格降了多少。遗憾的是，药品集中采购不能有效的降低采购成本，相反，采购成本越来越高，从而沦为“二次限价”的工具。根据有关数据，在药品类CPI变动不大的情况下，2008年全国公立医疗机构的药品支出增长了26%，药品采购金额增长了28%，而同期的门急诊人次和实际占用床日仅分别增长了约10%和15%。 悖论八、医疗机构销售越多，赚的越少 谁会相信这个问题？2007年全国公立医疗机构药品收入达2428亿元，比上年同期增长了20.7%，同期，药品收支结余仅约168亿元，同比减少12.9%。一般认为顺加作价机制下医疗机构多卖多得，但是在行业纠风和严格控制加价等多项政策的综合作用下，医疗机构在药品收入增加而药品收支结余减少，成为悖论。当医疗机构努力改善自身财务状况的情况下，我们又看到下述情况：2008年全国公立医疗机构药品收入3075亿元，同比增长26.7%，同期药品收支结余仅约227亿元，同比增长34.6%，但是，药品收入的增加带动了患者药品费用负担加重，2008年患者的门诊均次药费和床日药费分别增长了约11.7%和13.3%（不考虑物价因素，药品的CPI读者可以去查）。新医改将取消药品加成，实行零差率和差别差价率，