诊断学--病历书写规范.pptVIP

第一节 住院期间病历 (四)病程记录 病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映出医疗水平的高低。 病程记录的书写应另起一页，并在第一横行适中位置标明“病程记录”。书写病程记录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。从记录内容来看，可以分为一般病程记录和特殊病程记录两大类。 第一节 住院期间病历 1．一般病程记录 内容可包括： (1)病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。 (2)病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 (3)各种诊疗操作的记