1例胆管残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术的手术配合及护理体会.docVIP

1例胆管残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术的手术配合及护理体会 【摘要】 胆道残留结石 治疗 可以选择纤维胆道镜下经T管窦道取石术，但是结石大，位置特殊而且嵌顿则不容易取出，只能再次行开腹胆道探查术，而我院外科医生大胆采用了经输尿管镜下直视碎石取石术，效果满意。 【关键词】 胆道残留结石;输尿管镜;钬激光;配合;护理 胆道残留结石常用的治疗手段是经T管窦道，插入纤维胆道镜，用取石抓钳、套石网篮等直视下取石，虽然该手术临床疗效好，并发症少，但是遇到结石大、位置高或嵌顿的时候，非常不易取出，而且取石时间长，重复进镜容易出血，损伤胆道，有时也损伤器械。钬激光能高效粉碎各种成分的泌尿系结石，对周围组织热损伤小，组织穿透深度小于0.4 mm，能与各种内镜或穿刺针联合使用，对各种监护仪器无干扰，因此，在泌尿外科领域广泛应用。鉴于钬激光的这些特点，常德市第四人民 医院 泌尿外科医生大胆启用钬激光技术，为1例左肝管1.2 cm×1.5 cm、 胆总管下端1.0 cm×1.0 cm的巨大残留结石患者行输尿管镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，结石取出时间短、彻底，无任何不良反应和并发症，术后经过10天的止血、抗炎治疗，效果满意，顺利出院，现将术中的配合及护理报告如下。 　 　1 临床资料 　　1.1 病历资料 患者男，59岁，因4个月前在当地医院行胆囊切除、胆总管探查术，手术顺利出院，1个月前因T管不通，到我院CT检查示：左肝管结石1.2 cm×1.5 cm，胆总管下端结石1.0 cm×1.0 cm，通过完善术前的一切检查与准备，患者于2009年1月9日830在局麻下行胆道残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术。 　　1.2 术前准备 　　1.2.1 心理护理 术前1天访视患者，避开治疗、用餐时间，查看病历，了解患者一般情况，然后与患者当面交谈，自我介绍，同时介绍手术室的环境、条件，手术时的体位、麻醉方法、钬激光的碎石原理，手术过程、手术费用等做好解释工作，尽可能取得患者及家属的同意、理解与信任，并主动配合，有顾虑时解释彻底、耐心，并打消顾虑，并告知患者若取石不成功，我们也可以立即行开腹再次胆道探查术等补救措施。 　　1.2.2 特别用物准备 输尿管镜及摄像系统一套，钬激光碎石机一台，钬激光光纤一根，输尿管镜钳一把，3号或4号输尿管导管一根，3M公司脑外切口膜1块、输液器。 　　1.2.3 巡回护士的准备 术前访视患者，参加医生的术前讨论，熟悉手术过程，按要求准备好术中的一切用物，熟悉所用仪器的连接、安装和使用方法及注意事项，会排除仪器的一般故障，术前检查所用仪器运转是否正常。 　 　2 手术配合及护理 　　(1)体位：仰卧位，再将患者向右倾斜5°～10°，防止胆道灌注的生理盐水或等渗液由窦道流出，浸湿患者的衣褥。(2)拔除T管，常规术野消毒铺单，再用3M公司的脑外切口膜紧贴术野，尾端打结，并用注射器针头在其中下段不同方向刺多个小孔，利于灌洗液外溢，而结石残留于袋中，让其下垂于污物桶中。(3)连接输尿管镜及摄像系统，并打开电源和显示屏。(4)连接灌注系统，冲洗水压不宜过高，即盐水瓶高于患者术野1 m即可，水温宜在38 ～40 ，不宜过高或过低，操作过程中向胆道持续灌注生理盐水，充盈胆管管腔，保持术野清晰，防止钬激光因高温而损坏输尿管镜。(5)无菌条件下，将输尿管镜慢慢插入窦道，到胆总管后，色呈暗红色，先探视无结石端，再探视有结石端，检查上端时先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁的黏稠度及混浊度，估计窦道、胆管内腔及结石直径、性质。(6)确定结石位置，插入钬激光光纤，直视下开始碎石。(7)碎石取石后，重新经窦道放置引流管到胆总管内，以保留取石通道，开放引流胆汁24 h，以免术后发热。直管置入常易滑脱，需妥善固定，可采用粗细适宜的Foley球囊导尿管插入，注意扩张气囊，即可防止脱出。置管时可通过输尿管导管测定窦道长度，而后置入并注意方向与长度，切忌暴力插入。(8)结石取净后，应对比X线胆道造影，以防止残石遗留[1]。 　 　3 术中注意事项 　　输尿管镜检查时，始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。慢性脓性胆管炎合并泥沙结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往混浊，影响观察与视野，可直接快速滴注生理盐水冲洗。 　 　4 术中护理 　　(1)调节室温22 ～25 ，术中注意保暖，冲洗盐水要保持温度在38 ～40 。(2)患者的心理护理：再次与患者主动沟通，了解术前晚饮食与睡眠情况，告知患者怎样配合麻醉，注意冷暖，取石过程中可能会有恶心、呕吐，要及时表达出来，对术中患者提出的感受要认真倾听，并表示理解与同情，在碎石取石的过程中，可以让患者观看全