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1例腰椎管狭窄症6次手术治疗的经验教训 作者：卢旭华，陈德玉，赵定麟 【关键词】 腰椎管狭窄症论文联盟www.LWLM.com编辑。 编者按：退变性腰椎管狭窄，其狭窄部位总是在椎间盘一椎间关节水平，构成椎管前壁的是椎间盘，若发生后突，狭窄引起的症状就会更加严重，本例7年先后6次手术，始获得良好疗效，其经验教训和注意事项等在本文中均已阐述。应该牢记，手术既是 治疗 疾病的重要手段，但对病人也会造成创伤。因此，各种手术都有其适应证和施行的要求和条件，切不可过度手术，前车之鉴，应引以为戒！ 近年来，脊柱外科技术快速 发展 ，各种腰椎伤患者的手术适应证逐渐扩大，手术病例日益增多，但各种腰椎手术的并发症和翻修病例也呈逐渐上升趋势。施术节段的范围与难度增大，翻修手术技术操作也变得越来越复杂和困难，增加了施术的风险。本院于2002年11月收治1例在外院先后行5次手术治疗而效果不佳的复发、严重型腰椎管狭窄症患者，经过精心、细致的术前准备，耐心、准确的术中操作，彻底减压，重建腰椎稳定性，达到了较好的临床效果，随访5年患者症状无复发，恢复满意。现在报告如下。 1 临床资料 1.1 病史 患者，男性，54岁，以“间歇性跛行、伴右下肢疼痛23年，加重2个月”为主诉于2002年11月入院。患者23年前开始出现上述症状，疼痛由右臀部向足部放射，不伴腰痛，休息后可缓解，后症状逐渐加重，不能行走。在当地 医院 诊断为L4、5椎间盘突出症。经推拿、牵引等保守治疗效果不佳后行手术治疗，术后症状缓解。7年前右下肢再次出现相同症状，仍在当地医院因L4、5椎间盘突出症而再次手术，术后疼痛症状消失，但出现右足下垂症状。3年前因右下肢疼痛而在当地第3次行腰椎手术，术后感右小腿胀痛、麻木，轻度活动后症状即加重。2年前又在当地医院第4次腰椎手术，术后疼痛症状无明显缓解，且行走时出现跛行，3个月前又行第5次腰椎手术，术后症状仍无缓解，近2个月以来双下肢疼痛症状加重，只能卧床，已影响生活及工作。 1.2 体格检查 T36.9，P80次/分，R21次/分，BP140/95 mmHg。患者发育正常，营养良好，体态较胖，神志清，精神可，抬入病房。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，五官无异常。颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形。叩诊音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，肝脾肋下未触及。腹部无压痛，无反跳痛，无移动性浊音。 专科情况：患者平卧位，腰椎活动范围受限，腰椎生理曲度变直，腰背部有一长约30 cm的手术瘢痕，L3～5双侧棘突旁压痛，L4右侧叩击痛，伴右下肢放射痛，放射至右小腿内侧。右下肢肌张力稍弱，双直腿抬高试验(+)。左右伸屈膝肌力4级，左右踝、踇趾背伸肌力0级，趾屈肌力3级。双大腿前外侧、小腿内外侧、足背、足底皮肤感觉减退。双膝腱反射、双跟腱反射减弱。髌阵挛、踝阵挛未引出。双侧巴氏征（－），双侧提睾反射和肛周反射存在。 1.3 辅助检查 腰椎CT、CTM片示：腰椎管严重狭窄，L3～5节段椎管内占位明显。腰椎MRI示：L3～5椎体平面硬膜前后方受压明显，L3～5椎间盘突出。腰椎管造影示：L3椎体下缘造影剂中断。（图1） 1.4 入院诊断 （1）严重型腰椎管狭窄症术后复发；（2）L3、4椎间盘突出症。 1.5 手术经过 入院后完善各项检查，积极术前准备，并针对患者的肥胖体态、膨隆腹部术前特别预制了石膏床以保证术中腹部不受压，减少出血。于入院后第7 d手术，全身麻醉，俯卧位，取L3～S1后正中切口，行相应水平椎管内仔细、准确、广泛减压，并切除L3、4突出之椎间盘。施术8h，仅切除椎管内及手术入路途径中的瘢痕组织即达500余克，恢复椎管形态及硬膜囊搏动后施以行L3～S1双侧椎弓根螺钉固定（图2）、后外侧植骨融合及腰骶部筋膜皮瓣转移术，术后复查MRI示腰椎管减压充分，硬膜囊形态恢复（图3）。 1.6 术后情况 患者出院时左右膝关节伸屈肌力4级，左右踝关节、足趾伸屈肌力3级，双下肢皮肤感觉好转，伤口一期愈合，3个月后患者来院随访时已步行自如（图4）。随访5年患者恢复满意。 图1术前CT（a,b）、CTM（c,d）、MR(e,f)及腰椎椎管造影（g,h）显示严重椎管狭窄伴硬膜囊致压征论文联盟www.LWLM.com编辑。 图2术后X线检查示内固定位置良好 图3复查MR椎管减压满意，腰骶部硬膜囊形态已恢复 图4术后患者足部活动逐渐恢复，3个月后随访，步行来院1.7 术后诊断 （1）严重型腰椎管狭窄症术后复发；（2）L3、4椎间盘突出症。 2 讨论 此种严重型腰椎管狭窄症病