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1例脊髓结核导致高位截瘫合并多处巨大褥疮的护理观察 【关键词】 脊髓性结核炎;截瘫;褥疮;封闭式负压引流;护理 结核性脊髓炎(tuberculous myelitis)是由身体其他部位(如肺、肾、骨等)的结核杆菌经血液循环，或脊柱结核直接浸润而形成的脊髓损害，多同时累及脊膜，故也称之为结核性脊膜脊髓炎[1]。结核性脊髓炎致高位截瘫是损伤脊髓最严重的并发症之一，病死率高、恢复率低、并发症多。患者不同程度地丧失了全部或部分生活自理能力，长期卧病在床，导致皮肤破损、感染的机会大大增加，引起褥疮的高发，严重者甚至危及生命。及时识别引起并发症的危险因素，采取预防措施，既能达到有效的 治疗 ,又能避免医疗资源的浪费，减轻患者的痛苦。2009年4月15日至2009年8月5日广东省第二人民 医院 神经内科成功护理了1例17岁少女脊髓性结核炎导致高位截瘫合并双侧臀部及骶尾部罕见的巨大IV期重度褥疮患者，现将护理方法及体会介绍如下。 　 　1 临床资料 　　1.1 病例介绍 患者女，17岁，因脊髓性结核炎导致胸十二平面以下截瘫2年余，于2009年4月15日入院，入院时体温37.6 ，脉搏76次/min，血压100/60 mm Hg，患者神志清楚，重度营养不良，大小便失禁，低蛋白血症，血浆白蛋白28.4 g/L，血红蛋白7.6 g/L，左侧大转子褥疮外径10 cm×6 cm、内径15 cm×10 cm，右坐骨褥疮外径10 cm×6 cm、内径15 cm×10 cm，骶尾部褥疮11 cm×9 cm×2 cm，均深见骨并伴有坏死骨屑，窦道深入肌层达5 cm，伤口恶臭，流脓。经我科112天连续采用封闭式持续低负压引流术、卧波浪床和抗感染、抗结核、营养支持等对症支持治疗后，现患者褥疮已治愈，可坐轮椅，在家人搀扶下站立。 　　1.2 材料 封闭式负压引流装置由医用海绵(无毒、吸水性好、抗张力强)、多孔引流管(硬质塑料管)、黏贴膜(不透气、密封性好)、可调式中心负压器，VC瓶组成。 　　1.3 方法 (1)清创：尽可能清除坏死组织，清洗脓血液，让创面相对清洁、暴露;(2)覆盖填充创面：由于创面大且有窦道，先用缠蛇法将多孔引流管缠绕后盘绕、填充于创口内，注意不留缝隙、死腔，表面予覆盖创面大小医用海绵，伤口边缘引流管下予垫海棉垫保护创口边缘;(3)封闭：清洁、擦干创面周围皮肤，在医用海绵外覆盖医用黏贴膜;(4)连接负压吸引：将引流管用“Y”形连接头连接，然后接中心负压吸引，调节负压110～140 mm H2O，24 h持续吸引;(5)创面予减张缝合：坐骨创口肉芽组织完全覆盖坐骨后予减张缝合，促进伤口愈合。 　 　2 护理 　　2.1 基础护理 保持室内温度18 ～22 ，湿度50 %～70 %，定时通风换气每天紫外线照射一次。保持床单位平整清洁干燥，及时更换汗湿污染的床单被服。保持口腔清洁，每日早晚协助患者刷牙和餐后漱口。为了使患者能够逐步完成自理活动，住院期间基本生活需要得到满足，我们采用了相应的护理措施：为患者创造良好的休养环境，保证患者充足的睡眠，并把患者常用的物品放在容易拿到的地方;协助梳洗、更衣，每天1次床上擦浴;提供便器，协助做好便后清洁、卫生工作。 　　2.2 负压引流的护理及观察 保持有效负压是负压封闭引流治疗成败的关键，持续低负压是负压封闭引流的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果，一般把负压维持在110～140 mm H2O，提供一个高效的引流效果。患者采取俯卧位，达到减压的同时也免于负压引流受压和影响引流效果;予伤口换药时，在备齐用物及缠好引流管后，方可进行换药，以减少伤口非负压引流状态而造成的水肿;每次更换负压瓶里的引流液时，须用双血管钳左右交叉夹住伤口引流管后接负压瓶，调好中心负压后再松止血钳，防止漏气。引流管与创缘皮肤之间应用纱布进行有效衬垫，防止出现皮肤压伤。引流液较多，创面较大时每日更换辅料，待创面缩小引流液减少后，可酌情延长更换辅料时间，直至创面清洁。如瘪陷的Vacuseal恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理[2]。当负压失效时应立即查找原因，必要时重新置入引流装置。如有小血块堵塞管道时可用0.9 %生理盐水10～20 ml冲洗管道，防止管道扭曲，保持引流管通畅。负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。注意观察并记录引流液的量、性质，创面肉芽组织的生长情况。 　　2.3 会阴部护理 由于患者服用抗结核药物治疗，抵抗力低，会阴部分泌物多，尿液混浊，给予膀胱冲洗及会阴抹洗;鼓励患者多饮水，保持每日液体摄入量2 500 ml以上，保证的足够的尿量冲洗尿道，减少经尿道逆行感染的风险。 　　2.4 饮食护理 患者重度营养不良，低蛋白血症，低钾血症，主要与家属缺乏正确饮食护理知识有关，指导饮食，制定食谱